廣紙見(jiàn)證取樣和送檢見(jiàn)證人授權(quán)書(shū)、材料送檢見(jiàn)證書(shū)

編號(hào) 工程名稱 ____________________________（質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)） 　 ________________________________（檢測(cè)單位） 　 ________________________________（施工單位） 　 我單位決定授權(quán)下列同志任本工程見(jiàn)證取樣和送檢見(jiàn)證人，負(fù)責(zé)對(duì)本工程檢測(cè)的 見(jiàn)證取樣和送檢工作，有關(guān)的印章和簽字如下，請(qǐng)相關(guān)單位予以認(rèn)可。 表b2-8見(jiàn)證取樣送檢見(jiàn)證人授權(quán)書(shū)0001 見(jiàn)證人員姓名見(jiàn)證人簽字手跡聯(lián)系電話 證取樣 和送檢印章 本表一式六份，由建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、試驗(yàn)室、質(zhì)監(jiān)站、城建檔案館各保 存一份。 建設(shè)單位（簽章） 日期： 監(jiān)理單位（簽章） 日期： 施工項(xiàng)

1 2 3 說(shuō) 明 1、本表由監(jiān)理(建設(shè))單位簽發(fā)。 2、施工單位和試驗(yàn)單位存查。 備 注 年月日 見(jiàn)證取樣及送檢印章見(jiàn)證人 印模 署名簽字手跡 見(jiàn)證取樣和送檢見(jiàn)證人.負(fù)責(zé)國(guó)家規(guī)定及施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的原材料、建筑構(gòu)配件、成品、半成品、 器具、設(shè)備的見(jiàn)證取樣和送樣.請(qǐng)你單位予以認(rèn)可,工作中核對(duì)其所持記件。 總監(jiān)工程師(建設(shè)單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人)(公章) 試驗(yàn)單位: 經(jīng)研究決定授權(quán)同志任工程 施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料通用表 見(jiàn)證取樣送檢見(jiàn)證人授權(quán)書(shū)a.0.13 施工單位: 地址：后宰門51號(hào)（市建委大院）西安市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站監(jiān)制 營(yíng)業(yè)部電話：87454147 注 月日 品、 .0.13 站監(jiān)制

見(jiàn)證取樣送檢見(jiàn)證人授權(quán)書(shū) （質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)）： 經(jīng)研究決定授權(quán)等同志為工程 見(jiàn)證取樣及送檢見(jiàn)證人。負(fù)責(zé)對(duì)涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊、試樣和材料見(jiàn)證取樣及送檢。 貼 照 片 見(jiàn)證人工作單位職務(wù)職稱見(jiàn)證人簽字 填寫(xiě)說(shuō)明：1、此表由建設(shè)單位組織填寫(xiě)后送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)、檢測(cè)機(jī)構(gòu)備案。 2、本表適用于各類新建、擴(kuò)建、改建及裝飾裝修等建筑安裝工程。 3、本表由建設(shè)單位填寫(xiě)，報(bào)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)。并送經(jīng)省級(jí)以上建設(shè)行政主管部門資質(zhì) 審查認(rèn)定，省級(jí)以上計(jì)量行政主管部門計(jì)量認(rèn)證合格的承擔(dān)本工程質(zhì)量檢測(cè)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)備案。 4、填寫(xiě)前需核實(shí)見(jiàn)證人的單位、職務(wù)、職稱等。 建設(shè)單位（章）： 年月日 四川省建設(shè)廳制

表a6—3見(jiàn)證取樣送檢見(jiàn)證人授權(quán)書(shū) 懷來(lái)縣建筑工程質(zhì)量監(jiān)督站(質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)) 經(jīng)研究決定授權(quán)趙金山白元寶同志任懷來(lái)縣新東方城市廣場(chǎng)2、8#商 業(yè)樓工程見(jiàn)證取樣和送檢見(jiàn)證人。負(fù)責(zé)對(duì)涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊、試樣和材料見(jiàn)證 取樣和送檢，施工單位、試驗(yàn)單位予以認(rèn)可。 見(jiàn)證取樣和送檢印章見(jiàn)證人簽字手跡 監(jiān)理（建設(shè)）單位（章） 年月日

同志任工程見(jiàn)證取樣 和送檢見(jiàn)證人。負(fù)責(zé)對(duì)涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊、試樣和材料見(jiàn)證取樣和送檢，施工單位、試驗(yàn)單位予以認(rèn)可。 見(jiàn)證取樣和送檢印章見(jiàn)證人簽字手跡 表a6-3見(jiàn)證取樣送檢見(jiàn)證人授權(quán)書(shū) （質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)） 經(jīng)研究決定授權(quán) 監(jiān)理（建設(shè)）單位（章） 年月日

1. 2. 3. 4. 5. 6. 備 注 年月 姓名樣品（試件）內(nèi)容簽字手跡簡(jiǎn)介 具、設(shè)備的見(jiàn)證取樣和送樣，請(qǐng)你單位予以認(rèn)可，工作中核對(duì)其所持證件。 施工單位： 項(xiàng)目部： 項(xiàng)目經(jīng)理： （公 章） 經(jīng)研究決定授 權(quán) 同志任工程 見(jiàn)證取樣和送檢見(jiàn)證人。負(fù)責(zé)國(guó)家規(guī)定及施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的原材料、建筑構(gòu)配件、成品、半成品、 監(jiān)督單位： 監(jiān)理單位： 試驗(yàn)單位： 陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表 施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料通用表 見(jiàn)證取樣送檢見(jiàn)證人授權(quán)書(shū) 陜zty-oo1 備 注 陜西省建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站編印· 年月日 成品、器 y-oo12 編印·p·

見(jiàn)證人。負(fù)責(zé)對(duì)涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊試樣和材料見(jiàn)證取樣及送檢。 見(jiàn)證人工作單位職務(wù)證書(shū)編號(hào)見(jiàn)證人簽字 貴州國(guó)龍項(xiàng)目管理咨詢有限公司監(jiān)理員c511 貴州國(guó)龍項(xiàng)目管理咨詢有限公司監(jiān)理員c511 監(jiān)理單位見(jiàn)證取樣送檢見(jiàn)證（章） 年月日 貴州省建設(shè)廳制 見(jiàn)證取樣送檢見(jiàn)證人備案表 致：黔西縣質(zhì)量監(jiān)督站 我公司經(jīng)研究決定授權(quán)沈成趙傳等同志為小區(qū)三期工程見(jiàn)證取樣及送檢

js-003 zjd 見(jiàn)證取樣送檢見(jiàn)證人授權(quán)書(shū) 雙流縣質(zhì)監(jiān)站（質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)）： 經(jīng)研究決定授權(quán)熊家翼同志為麓山國(guó)際社區(qū)工程見(jiàn)證取樣及送檢 見(jiàn)證人。負(fù)責(zé)對(duì)涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊、試樣和材料見(jiàn)證取樣及送檢。 見(jiàn)證人工作單位職務(wù)職稱見(jiàn)證人簽字 四川省川建院工程項(xiàng)目管理有限公司監(jiān)理員助理工程師 建設(shè)單位（章）： 2006年06月20日 注：此表由建設(shè)單位組織填寫(xiě)后送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)、檢測(cè)機(jī)構(gòu)備案。 四川省建設(shè)廳制

. . js—003 見(jiàn)證取樣送檢見(jiàn)證人授權(quán)書(shū) 四川省建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站（質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)） 經(jīng)研究決定授權(quán)張得等貳同志為天大綜合樓工程見(jiàn)證取樣及送檢見(jiàn)證人。負(fù)責(zé)對(duì) 涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊試樣和材料見(jiàn)證取樣及送檢。 見(jiàn)證人工作單位職務(wù)證書(shū)編號(hào)見(jiàn)證人簽字 成都興益監(jiān)理公司監(jiān)理工程師張得 成都興益監(jiān)理公司監(jiān)理工程師李發(fā) 注：此表由建設(shè)單位組織填寫(xiě)后送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)、檢測(cè)機(jī)構(gòu)備案。 四川省建設(shè)廳制 . . js－003填寫(xiě)說(shuō)明 —、本表適用于各類新建、擴(kuò)建、改建及裝飾裝修等建筑安裝工程。 二、本表由建設(shè)單位填寫(xiě)，報(bào)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)。并送經(jīng)省級(jí)以上建設(shè)行政主管部門資質(zhì)審查認(rèn)可，省級(jí) 以上計(jì)量行政主管部門計(jì)量認(rèn)證合格的承擔(dān)本工程質(zhì)量檢測(cè)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)備案。 三、填寫(xiě)前需核實(shí)見(jiàn)證人的單位、職務(wù)、職稱等。

js—003 見(jiàn)證取樣送檢見(jiàn)證人授權(quán)書(shū) （質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)） 經(jīng)研究決定授權(quán)等同志為工程見(jiàn)證取樣及送 檢見(jiàn)證人。負(fù)責(zé)對(duì)涉及結(jié)構(gòu)安全的試決、試樣和材料見(jiàn)證取樣及送檢。 見(jiàn)證人工作單位職務(wù)職稱見(jiàn)證人簽字 建設(shè)單位（章） 年月日 注：此表由建設(shè)單位簽定后送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門。 四川省建設(shè)廳制

負(fù)責(zé)對(duì)涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊、試樣和材料見(jiàn)證取樣及送檢。 見(jiàn)證人工作單位職務(wù)證書(shū)編號(hào)見(jiàn)證人簽字 （質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)） 經(jīng)研究決定授權(quán)等貳同志為工程見(jiàn)證取樣及送檢見(jiàn)證 js-003 見(jiàn)證取樣送檢見(jiàn)證人授權(quán)書(shū) 建設(shè)單位（章） 年月日 注：此表由建設(shè)單位組織填寫(xiě)后送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)、檢測(cè)機(jī)構(gòu)備案。 四川省建設(shè) 簽字 檢見(jiàn)證人。 s-003 （章）： 月日 省建設(shè)廳制

編 號(hào)： 等同志為經(jīng)研究決定授權(quán) 工程見(jiàn)證取樣送檢見(jiàn)證人。負(fù)責(zé)對(duì)涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊、試樣和材料見(jiàn)證取樣送檢。 見(jiàn)證取樣送檢見(jiàn)證人授權(quán)書(shū) （工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)）： 見(jiàn)證人工作單位職務(wù)證書(shū)編號(hào)見(jiàn)證分部見(jiàn)證人簽字 年月日 建設(shè)單位：（章）

js-003 見(jiàn)證取樣送檢見(jiàn)證人授權(quán)書(shū) (質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)) 經(jīng)研究決定授權(quán)等同志為工程見(jiàn)證取 樣及送檢見(jiàn)證人。負(fù)責(zé)對(duì)涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊、試樣和材料見(jiàn)證取樣和送檢。 見(jiàn)證人工作單位職務(wù)證書(shū)編號(hào)見(jiàn)證人簽字 建設(shè)單位(章) 年月日 注：此表由建設(shè)單位組織填寫(xiě)后送質(zhì)監(jiān)站,檢測(cè)機(jī)構(gòu)備案。 四川省建設(shè)廳監(jiān)制

04-b1012 陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表 施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料通用表 見(jiàn)證取樣送檢見(jiàn)證人授權(quán)書(shū) 陜zty—0012 監(jiān)督單位：臨渭區(qū)建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督站 監(jiān)理（建設(shè)）單位： 試驗(yàn)單位：：臨渭區(qū)建設(shè)工程檢測(cè)站 經(jīng)研究決定授權(quán)人員為 工程見(jiàn)證的取樣和送檢人員。負(fù)責(zé)國(guó)家規(guī)定及施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī) 范規(guī)定的原材料試件、試樣、建筑構(gòu)配件、成品、半成品、器具、設(shè)備的取樣和送樣工作，工作中請(qǐng)核對(duì) 其所持證件。 施工企業(yè)名稱： （公章） 施工企業(yè)負(fù)責(zé)人： 年月日 姓名負(fù)責(zé)的樣品（試件）內(nèi)容簽字手筆 素土、灰土擊實(shí)試驗(yàn) 鋼材、水泥進(jìn)場(chǎng)抽檢復(fù)試 混凝土、砂漿試塊強(qiáng)度 磚進(jìn)場(chǎng)抽檢復(fù)試 預(yù)應(yīng)力空心板進(jìn)場(chǎng)抽檢復(fù)試 防水材料進(jìn)場(chǎng)抽檢復(fù)試 備注 陜 西 省 建 設(shè) 工 程質(zhì)量安全 監(jiān) 督 總 站 zjd 監(jiān)制章

陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表 施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料通用表 見(jiàn)證取樣送檢見(jiàn)證人授權(quán)書(shū) 陜zty-0012 施工單位：陜西省第四建筑工程公司周至中醫(yī)醫(yī)院門診綜合樓項(xiàng)目部 試驗(yàn)單位：xx縣長(zhǎng)城建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)站 經(jīng)研究決定授權(quán)xxx、xx、xx、xx同志任周至縣中醫(yī)醫(yī)院門診綜合樓工程見(jiàn)證取樣和送檢見(jiàn) 證人。負(fù)責(zé)國(guó)家規(guī)定及施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)定的原材料、建筑構(gòu)配件、成品、半成品、器具、設(shè)備的見(jiàn)證 取樣和送樣，請(qǐng)你單位予以認(rèn)可，工作中核對(duì)其所持證件。 總監(jiān)理工程師（建設(shè)單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）： （公章） 年月日 見(jiàn)證取樣和送檢印章見(jiàn)證人 印模 署名簽字手跡 說(shuō)明 1、本表由監(jiān)理（建設(shè)）單位簽發(fā)。 2、施工單位和試驗(yàn)單位存查。 備注 陜西省建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站編印·p· b1012

見(jiàn)證取樣送檢見(jiàn)證人授權(quán)書(shū) t0501編號(hào) 施工單位: 試驗(yàn)單位: 經(jīng)研究決定授權(quán)同志任工程見(jiàn)證取樣和送 檢見(jiàn)證人。負(fù)責(zé)國(guó)家規(guī)定及施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的原材料、建筑構(gòu)配件、成品、半成品、 器具、設(shè)備的見(jiàn)證取樣和送樣，請(qǐng)你單位予以認(rèn)可，工作中核查其所持證件。 總監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）：（公章） 年月日 見(jiàn)證取樣和送檢印章見(jiàn)證人： 署名簽字手跡 1、 2、 3、 說(shuō) 明 1、本表由監(jiān)理（建設(shè)）單位簽發(fā)。 2、施工單位和試驗(yàn)單位存查。 備 注

見(jiàn)證取樣和送檢見(jiàn)證人告知書(shū) 質(zhì)量監(jiān)督站： 檢測(cè)機(jī)構(gòu)： 我單位決定，由同志擔(dān)任 工程見(jiàn)證取樣 和送檢見(jiàn)證人。有關(guān)的印章和簽字如下，請(qǐng)查收備案。 見(jiàn)證取樣和送檢印章見(jiàn)證人簽字 建設(shè)單位項(xiàng)目部名稱（蓋章）： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年月日 監(jiān)理單位項(xiàng)目部名稱（蓋章）: 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年月日 施工單位項(xiàng)目部名稱（蓋章） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年月日 見(jiàn)證記錄 編號(hào): 工程名稱: 取樣部位: 樣品名稱:取樣數(shù)量: 取樣地點(diǎn):取

重慶市建設(shè)工程取樣和送檢見(jiàn)證人員 授權(quán)書(shū) 經(jīng)研究，現(xiàn)授權(quán)同志為工程取樣和送檢的 見(jiàn)證人，負(fù)責(zé)該工程質(zhì)量檢測(cè)取樣和送檢的見(jiàn)證工作。 姓名性別 見(jiàn)證人員 證書(shū)編號(hào) 電話本人簽名 授權(quán)單位：監(jiān)理有限公司 年月日

陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表 施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料通用表 見(jiàn)證取樣送檢見(jiàn)證人授權(quán)書(shū)

見(jiàn)證取樣送檢見(jiàn)證人授權(quán)書(shū) 高縣建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站： 經(jīng)研究決定授權(quán)王洪、羅益、唐剛等同志任高縣落潤(rùn)?quán)l(xiāng)中學(xué)校教師 周轉(zhuǎn)宿舍工程見(jiàn)證取樣和送檢見(jiàn)證人，負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)安全的試塊，試樣 和材料見(jiàn)證取樣和送檢。 見(jiàn)證人工作單位職務(wù)聯(lián)系電話見(jiàn)證人簽字 王洪總務(wù)主任13795833738 羅益監(jiān)理工程師18208223309 唐剛現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人15328808721 施工單位（公章）監(jiān)理單位（公章） 年月日年月日 建設(shè)單位（公章） 年月日 此表由建設(shè)單位組織填寫(xiě)后送質(zhì)安站、檢測(cè)機(jī)構(gòu)備案。四川省建設(shè)廳制

b1012 陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表 施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料通用表 見(jiàn)證取樣送檢見(jiàn)證人授權(quán)書(shū) 陜zty—0012 施工單位：渭南市建總公司 試驗(yàn)單位：渭南市臨渭區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)站 經(jīng)研究決定授權(quán)同志任中鐵二十局技工學(xué)校教學(xué)樓工程 見(jiàn)證取樣和送檢見(jiàn)證人。負(fù)責(zé)國(guó)家規(guī)定及施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的原材料、建筑構(gòu)配件、成品、半 成品、器具、設(shè)備的見(jiàn)證取樣和送樣，請(qǐng)你單位予以認(rèn)可，工作中核對(duì)其所持證件。 總監(jiān)理工程師（建設(shè) 單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）：（公章） 年月日 見(jiàn)證取樣和送檢印章見(jiàn)證人 印模 署名簽字手跡 1 2 3 說(shuō)明 1.本表由監(jiān)理（建設(shè)）單位簽發(fā)。 2.施工單位和試驗(yàn)單位存查。 備注 陜西省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站編印.p.

js-003 見(jiàn)證取樣送檢見(jiàn)證人授權(quán)書(shū) 巴中市建筑建材質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心（質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)） 經(jīng)研究決定授權(quán)、等貳同志為工程見(jiàn)證取樣及送檢見(jiàn)證人。 負(fù)責(zé)對(duì)涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊試樣和材料見(jiàn)證取樣及送檢。 見(jiàn)證人工作單位職務(wù)職稱見(jiàn)證人簽字 注：此表由建設(shè)單位組織填寫(xiě)后送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)、檢測(cè)機(jī)構(gòu)備案。 四川省建設(shè)廳制 js-003 js－003填寫(xiě)說(shuō)明 —、本表適用于各類新建、擴(kuò)建、改建及裝飾裝修等建筑安裝工程。 二、本表由建設(shè)單位填寫(xiě)，報(bào)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)。并送經(jīng)省級(jí)以上建設(shè)行政主管部門資質(zhì)審 查認(rèn)可，省級(jí)以上計(jì)量行政主管部門計(jì)量認(rèn)證合格的承擔(dān)本工程質(zhì)量檢測(cè)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)備案。 三、填寫(xiě)前需核實(shí)見(jiàn)證人的單位、職務(wù)、職稱等。