放射診療建設項目職業(yè)病危害防護設施設計審查和竣工驗收

1 放射診療建設項目職業(yè)病危害 放射防護設施竣工驗收申請表 項目名稱： 建設單位（蓋章）： 申請日期： 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會制 2 項目名稱 項目地址 建設單位 地址 郵編 及郵箱 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□危害類別一般□嚴重□ 法定代表人聯(lián)系人電話 實際總投資 放射防護 實際投資 120萬元 放射防護 預評價報告 報告編制單位 審核機關(guān)審核批準文河 放射防護控制效果評價單位 申報材料： □1.放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護設施竣工驗收申請表 □2.放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護控制效果評價報告 □3.放射診療建設項目職業(yè)病危害預評價審核同意證明材料（復印件） □4.放射衛(wèi)生技術(shù)服務機構(gòu)資質(zhì)證書副本（復印件） □5.放射診療建設項目職業(yè)病危害控制效果放射防護評價工作委托書 □6.放射診療設備和輻射工作場所的放射防護

甘肅省放射診療建設項目職業(yè)病危害 放射防護設施竣工驗收申請表 項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 甘肅省衛(wèi)生計生委制 項目名稱 項目地址 建設單位地 址 郵編 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□危害類別一般□嚴重□ 法定代表人聯(lián)系人電話 實際總投資萬元 放射防護實際 投資 萬元 放射防護 預評價報告 報告編制單位 審核機關(guān)審核批準文號 放射防護控制效果評價單位 申報材料： □1.申請建設項目職業(yè)病危害放射防護設施竣工驗收的公函(2份) □2.放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護設施竣工驗收申請表（2份） □3.放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護控制效果評價報告（2份） □4.放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價報告的批復（復印件）（2份） □5.委托申報的，應提供委托申報證明（2份） 衛(wèi)生計生監(jiān) 督機構(gòu)審核 意見經(jīng)辦人：領(lǐng)

放射診療機構(gòu)建設項目職業(yè)病危害放射防護設施竣工驗收現(xiàn)場勘查及驗收意見表

1 材料1、衡水市放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護設施竣工驗收申請表 2、放射診療建設項目職業(yè)病危害控制效果放射防護評價報告件 3、放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價審核同意證明材料（復印件） 4、委托申報的，應提供委托申報證明 5、審批部門按規(guī)定提交的其他資料 附件2 政務服務事項實施清單填報表格 基本編碼11131182mb0w002103-xk-065 實施編碼11131182mb0w002103-xk-065 事項名稱母嬰保健技術(shù)服務機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可 事項類型行政許可 設定依據(jù) 《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》 行使層級縣級 權(quán)限劃分無 行使內(nèi)容無 實施機構(gòu)深州市行政審批局 實施主體性質(zhì)行政機關(guān) 法定辦結(jié)時限20日 受理條件 1、符合當?shù)蒯t(yī)療保健機構(gòu)設置規(guī)劃; 2、取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》; 3、符合

放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價審核 一、行政審批項目名稱、性質(zhì) (一)名稱：放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價審核 (二)性質(zhì)：行政許可 二、設定依據(jù) 《放射診療管理規(guī)定》(2006)第十二條：新建、擴建、改建放射診療建設項目，醫(yī)療機構(gòu)應當在 建設項目施工前向相應的衛(wèi)生行政部門提交職業(yè)病危害放射防護預評價報告，申請進行建設項目衛(wèi)生 審查。衛(wèi)生行政部門應當自收到預評價報告之日起三十日內(nèi)，作出審核決定。 三、實施權(quán)限和實施主體 （一）縣區(qū)級衛(wèi)生和計生行政部門負責轄區(qū)內(nèi)x射線影像診斷項目的建設項目衛(wèi)生審查、竣工 驗收。 （二）同一醫(yī)療機構(gòu)有不同類別放射診療建設項目的衛(wèi)生審查、竣工驗收由具有高類別審批權(quán)限 的衛(wèi)生和計生行政部門負責。 四、行政審批條件 (一)申報材料齊全； (二)符合受理權(quán)限的規(guī)定； (三)放射診療場所和配套設備設施符合國家相關(guān)標準和規(guī)定，質(zhì)量控制與安全

建設項目職業(yè)病防護設施設計審查申請書 項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 項目名稱 項目地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□ 法定代表人項目負責人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算（萬元）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元） 建設單位地址郵政編碼 設計單位 職業(yè)病危害預評價 報告審核 報告編制單位審核機關(guān) 審核時間審核批準文號 申報材料： □1.申請建設項目職業(yè)病防護設施設計審查的公函（2份） □2.建設項目職業(yè)病防護設施設計審查申請書（2份） □3.建設項目職業(yè)病防護設施設計職業(yè)衛(wèi)生專篇（2份） □4.建設項目職業(yè)病防護設施設計單位的資質(zhì)證明（影印件）（1份） □5.建設項目職業(yè)病危害預評價報告的批復（影印件）（1份） □6.委托申報的，應提供委托申報證明（1份） 主管部門意見： 主管部門領(lǐng)導（簽名）：（單位公章）

編號： 放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護 預評價報告審核申請書 項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 項目名稱 工程地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□其他□ 法定代表人項目負責人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算（萬元）放射衛(wèi)生投資概算（萬元） 建設單位地址 設計單位 預評價單位 申報材料： □1.建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價報告審核申請書 □2.申請放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價審核的公函 □3.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（復印件） □4.放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價報告書（表）及專家評審意見 □5.放射診療建設項目可行性論證報告 □6.評價機構(gòu)資質(zhì)證明（復印件） □7.委托申報的，應提供委托申報證明 立體定向放射治療、質(zhì)子治療、重離子治療、帶回旋加速器的正電子發(fā)射斷層掃描診斷等放射診療建設 項目，還應

建設項目職業(yè)病危害（放射防護）評價技術(shù)規(guī)程 第一部分職業(yè)病危害（放射防護）預評價報告書 建設項目職業(yè)病危害預評價報告書的主要內(nèi)容應有：對擬使用的輻射源或擬進行 的實踐特性和規(guī)模進行描述，對放射性職業(yè)病危害因素和擬采取的防護措施進行 分析、評價，估計正常、異常和事故工況下電離輻射對工作人員健康可能造成的 影響。 1概述 1.1評價目的 1.1.1實施《中華人民共和國職業(yè)病防治法》等國家有關(guān)法律、法規(guī)的需要； 1.1.2對擬建建設項目的放射防護設施和防護措施進行評價，預防、控制輻射危 害，確定建設項目在放射性職業(yè)病防治方面的可行性，保障放射工作人員和公眾 的健康與安全； 1.1.3為衛(wèi)生行政部門和相關(guān)部門的行政審批提供技術(shù)依據(jù)。 1.2評價范圍 描述評價的區(qū)域范圍、防護設施和人員范圍。 1.3評價內(nèi)容與方法 1.3.1內(nèi)容 簡要介紹評價的主要內(nèi)容，包括輻射源項，防護設施

zscdc/dch01b 建設項目職業(yè)病危害放射防護 預評價申請表 單位名稱法人 地址郵編 聯(lián)系人電話傳真 項目名稱放射診斷建設項目地點 項目用途x射線影像診斷 放射工作 人員數(shù) 總?cè)藬?shù) 建設性質(zhì)新建□改建□擴建□ 持放射工作人員證 人數(shù) 放射工程設 計單位 放射工程 建設單位 涉及的 設備臺數(shù) 機房間數(shù) 控制室 間數(shù) 項目總投 資概算 zscdc/dch01b 提 交 資 料 清 單 （請在已提交的材料前的□內(nèi)打“√”） □1.《中山市放射衛(wèi)生技術(shù)服務委托書》2份； □2.《建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價申請表》（電子版及紙質(zhì)版）； □3.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本全頁復印件或“醫(yī)療機構(gòu)設置批準性文件”復印件； □4.《放射診療許可證》正、副本全頁復印件； □5.建設項目的可行性研究報告（包括放射衛(wèi)生專篇）復印件； □6.機房的

0 建設項目職業(yè)病防護設施設計 專篇編制細則（試行）條文說明 1.總則 1.1依據(jù) 本細則依據(jù)《建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”監(jiān)督管理暫行辦法》（國家 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第51號）。在此基礎(chǔ)上明確深度和范圍要求。特 別在職責范圍上加以調(diào)整。 1.2范圍 1.2.1適用范圍 本細則只適用于上海市行政管轄范圍。同時本細則還明確了相關(guān)設計 資質(zhì)。 根據(jù)上海市的建設項目設計流程，明確了在總體設計之后編制《建設 項目職業(yè)病防護設施設計專篇》（以下稱為設計專篇）。 1.2.2編制范圍 設計專篇的審批部門、評審專家、設計單位，其職責范圍和專業(yè)范圍 應該限于職業(yè)病防護設施內(nèi)容。環(huán)保、節(jié)能、消防、安全都有相應的設計 專篇，有關(guān)內(nèi)容應該由相應的主管部門、評審專家、設計單位負責。目前， 將環(huán)保、節(jié)能、消防、安全全部包羅的《建設項目職業(yè)病防護設施設計專 篇》非常普遍，評審也經(jīng)常提及環(huán)保、節(jié)能、消防、安

建設項目職業(yè)病防護設施設計內(nèi)容概述

申請材料齊全，符合法定形式 承辦機構(gòu)領(lǐng)導審核 （限2個工作日） 局負責人審批，作出予以同意或不予 同意決定（限2個工作日） 申請材料不齊全、 不符合法定形式作出不予受理決定，并 告知向有關(guān)單位申請 一次性告知申請人補正 的全部內(nèi)容 服務窗口制作決定文件 （限2個工作日，不計算在承諾辦結(jié)時限內(nèi)） 服務窗口通知申請人領(lǐng)取決定文件 （限1個工作日，不計算在承諾辦結(jié)時限內(nèi)） 承辦機構(gòu)組織現(xiàn)場核查提出審查 意見（限11個工作日） 不屬于本局 職權(quán)范圍的 申請人提出申請 服務窗口對申請當場審查作出處理 建設項目的職業(yè)病防護設施設計審查和竣工驗收流程圖 （法定辦結(jié)時限20個工作日、承諾辦結(jié)時限15個工作日） 建設項目職業(yè)病防護設施設計審查申請書 建設項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 填寫說明 一、申請書由申請新建、改建、擴建建設項目和技術(shù)改造、 技術(shù)引進項目（

興隆縣蘑菇峪鉛鋅銀礦地下開采建設項目職業(yè)病防護設施設計專篇 承德市正通環(huán)境工程設計有限責任公司i 目錄 1概述.....................................................................................................................1 1.1任務來源及目的........................................................................................1 1.2編制依據(jù).....................................................................................................1 1.3

第1頁共9頁 建設項目職業(yè)病防護設施設計專篇 自行組織評審要點 建設單位名稱 建設項目名稱 建設項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術(shù)引進□技術(shù)改造□ 建設項目行業(yè)類別 危害風險程度職業(yè)病危害一般□職業(yè)病危害較重□職業(yè)病危害嚴重□ 設計單位名稱資質(zhì)等級 評審內(nèi)容職業(yè)病防護設施設計專篇 評審會地點 評審專家姓名職務/職稱專業(yè) 評審專家單位聯(lián)系電話 專家?guī)斐蓡T識別是□否□專家?guī)祛悇e國家級□省級□市級□縣級□ 序 號評審內(nèi)容評審要點 權(quán)重 劃分評審意見 一、合法合規(guī)性評審 1 項目合法性 有無項目立項審批文件；無需審批、核準或備案的建 設項目是否有工商部門出具的企業(yè)名稱預先核準通知 書或營業(yè)執(zhí)照。 a 2 設計項目名稱、地址和范圍是否與審批文件、預先核 準通知書或營業(yè)執(zhí)照等基本一致。 b 3設計合法性設計單位是否具有相應的資質(zhì)

申請日期：申請編號： 建設項目安全和職業(yè)病防護設施 竣工驗收申請書（試行） 上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 二〇一二年六月印制 填寫說明 一、本申請書可以通過上海安全生產(chǎn)信息網(wǎng)（www.***.***）“網(wǎng)上 辦事”中“表格下載”欄目下載。“主要負責人：（簽字）”處，必須由負責人本人用鋼 筆、簽字筆簽署姓名，“（加蓋公章處）”，必須加蓋相應單位公章。 二、本申請書封面中的“申請日期”、“申請編號”欄由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門受 理窗口工作人員在接收申報材料時填寫，申請單位不需填寫。 三、“建設項目基本情況”欄 （一）項目名稱：填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準、備案的建 設項目名稱； （二）建設地址：填寫建設項目在其所在地行政區(qū)劃中的詳細地址； （三）項目性質(zhì)、項目類型：分別按照建設項目的實際情況，在相應的選項 前的“□”內(nèi)打“√”，可多選； （四）總投資概算、安全投資

職業(yè)病危害防護設施檢修、維護記錄表 車間名稱車間負責人 防護設備名稱檢修時間 檢修、維護情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費用、檢修效果等）： 驗收意見： 負責人（簽名）： 日期：年月日

職業(yè)病危害防護設施檢修、維護紀錄表 車間名稱車間負責人檢修日期 設備名稱檢修部門檢修原因檢修效果檢修費用 驗收意見 負責人： 日期：年月日

xz煤業(yè)有限公司 職業(yè)病危害防護設施 檢 修 、 維 護 記 錄 表 職業(yè)病危害防護設施檢修、維護記錄表 作業(yè)場所負責人 防護設備名稱檢修時間 檢修、維護情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費用、檢修效果等）： 驗收意見 負責人（簽名）： 日期：年月日

醫(yī)療機構(gòu)放射診療建設項目職業(yè)病危害預評價報告衛(wèi)生審查及放射防護設施竣 工驗收審批工作細則 一、事項名稱： 醫(yī)療機構(gòu)放射診療建設項目職業(yè)病危害預評價報告衛(wèi)生審查及放射防護設 施竣工驗收(1、醫(yī)療機構(gòu)放射診療建設項目職業(yè)病危害預評價報告衛(wèi)生審查;2、 醫(yī)療機構(gòu)放射診療建設項目放射防護設施竣工驗收) 二、事項類別：行政許可 三、審批對象：全省放射治療、核醫(yī)學及省級衛(wèi)生計生行政部門核發(fā)《醫(yī) 療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu) 四、法規(guī)政策依據(jù)： 1、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第九條第一款：國務院安全生產(chǎn)監(jiān)督 管理部門、衛(wèi)生行政部門、勞動保障行政部門依照本法和國務院確定的職責，負 責全國職業(yè)病防治的監(jiān)督管理工作。國務院有關(guān)部門在各自的職責范圍內(nèi)負責職 業(yè)病防治的有關(guān)監(jiān)督管理工作。第八十九條：對醫(yī)療機構(gòu)放射性職業(yè)病危害控制 的監(jiān)督管理，由衛(wèi)生行政部門依照本法的規(guī)定實施。 2、《放射

1/5 建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書 職業(yè)病危害一般 建設項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 2/5 填寫說明 一、申請書由申請新建、改建、擴建建設項目和技術(shù)改造、 技術(shù)引進項目（以下統(tǒng)稱建設項目）職業(yè)病防護設施竣工驗收（備 案）的建設單位填寫，一式兩份。 二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字 跡要清晰、工整。申請表需按表內(nèi)欄目及填寫說明要求逐項填寫， 不要漏項，如無該項可用“無”表示。 三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設項目職業(yè)病危 害預評價報告結(jié)論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設項目在 “申請類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設項目選擇“審核”。 四、申請書中“申報材料”欄的“申請建設項目職業(yè)病防護 設施竣工驗收（備案）的公函”由建設單位主管部門出具。建設 單位為國有企業(yè)及其所屬獨資分（子）公司、控股公司及下屬單

建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收申請書 項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 項目名稱 工程地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□ 法定代表人項目負責人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算（萬元）其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實際總投資（萬元）其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬元 建設單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預評價 報告審核 報告編制單位審核機關(guān) 審核時間審核批準文號 職業(yè)病危害類別一般□嚴重□ 嚴重職業(yè)病危害建 設項目職業(yè)病防護 設施設計審查 設計單位審查機關(guān) 審查時間審查批準文號 職業(yè)病危害控制效 果評價單位 職業(yè)健康檢查 男女合計 職工總?cè)藬?shù) 職業(yè)病危害接觸 人數(shù) 上崗前體檢人數(shù) 體檢合格人數(shù) 職業(yè)禁忌證人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓 受培訓負責人培訓單位 應培訓人數(shù)實際培訓人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生管理措施 職業(yè)病防治計劃和實施方案 有□無□ 設置或指定的職業(yè)衛(wèi)

1 附件3 建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書 項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 2 項目名稱 工程地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□ 法定代表人項目負責人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實際總投資(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬元 建設單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預評價 報告審核或備案 報告編制單位審核或備案機關(guān) 審核或備案時間審核批準或備案文號 職業(yè)病危害類別無□輕微□一般□嚴重□ 嚴重職業(yè)病危害建 設項目職業(yè)病防護 設施設計審查 設計單位審查機關(guān) 審查時間審查批準文號 職業(yè)病危害控制效 果評價單位 申請類別備案□驗收□ 職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù)男女 職業(yè)病危害 接觸人數(shù) 上崗前體檢人數(shù) 體檢合格人數(shù) 職業(yè)禁忌癥人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓 受培訓負責人培訓單位 應培訓人