放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查和竣工驗(yàn)收

1 放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害 放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表 項(xiàng)目名稱(chēng)： 建設(shè)單位（蓋章）： 申請(qǐng)日期： 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制 2 項(xiàng)目名稱(chēng) 項(xiàng)目地址 建設(shè)單位 地址 郵編 及郵箱 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□危害類(lèi)別一般□嚴(yán)重□ 法定代表人聯(lián)系人電話 實(shí)際總投資 放射防護(hù) 實(shí)際投資 120萬(wàn)元 放射防護(hù) 預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告 報(bào)告編制單位 審核機(jī)關(guān)審核批準(zhǔn)文河 放射防護(hù)控制效果評(píng)價(jià)單位 申報(bào)材料： □1.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表 □2.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告 □3.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)審核同意證明材料（復(fù)印件） □4.放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)副本（復(fù)印件） □5.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評(píng)價(jià)工作委托書(shū) □6.放射診療設(shè)備和輻射工作場(chǎng)所的放射防護(hù)

甘肅省放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害 放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表 項(xiàng)目名稱(chēng) 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 甘肅省衛(wèi)生計(jì)生委制 項(xiàng)目名稱(chēng) 項(xiàng)目地址 建設(shè)單位地 址 郵編 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□危害類(lèi)別一般□嚴(yán)重□ 法定代表人聯(lián)系人電話 實(shí)際總投資萬(wàn)元 放射防護(hù)實(shí)際 投資 萬(wàn)元 放射防護(hù) 預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告 報(bào)告編制單位 審核機(jī)關(guān)審核批準(zhǔn)文號(hào) 放射防護(hù)控制效果評(píng)價(jià)單位 申報(bào)材料： □1.申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收的公函(2份) □2.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表（2份） □3.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告（2份） □4.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的批復(fù)（復(fù)印件）（2份） □5.委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托申報(bào)證明（2份） 衛(wèi)生計(jì)生監(jiān) 督機(jī)構(gòu)審核 意見(jiàn)經(jīng)辦人：領(lǐng)

放射診療機(jī)構(gòu)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收現(xiàn)場(chǎng)勘查及驗(yàn)收意見(jiàn)表

1 材料1、衡水市放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表 2、放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告件 3、放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)審核同意證明材料（復(fù)印件） 4、委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托申報(bào)證明 5、審批部門(mén)按規(guī)定提交的其他資料 附件2 政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)實(shí)施清單填報(bào)表格 基本編碼11131182mb0w002103-xk-065 實(shí)施編碼11131182mb0w002103-xk-065 事項(xiàng)名稱(chēng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可 事項(xiàng)類(lèi)型行政許可 設(shè)定依據(jù) 《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》、《中華人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法》 行使層級(jí)縣級(jí) 權(quán)限劃分無(wú) 行使內(nèi)容無(wú) 實(shí)施機(jī)構(gòu)深州市行政審批局 實(shí)施主體性質(zhì)行政機(jī)關(guān) 法定辦結(jié)時(shí)限20日 受理?xiàng)l件 1、符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保健機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃; 2、取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》; 3、符合

放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)審核 一、行政審批項(xiàng)目名稱(chēng)、性質(zhì) (一)名稱(chēng)：放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)審核 (二)性質(zhì)：行政許可 二、設(shè)定依據(jù) 《放射診療管理規(guī)定》(2006)第十二條：新建、擴(kuò)建、改建放射診療建設(shè)項(xiàng)目，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在 建設(shè)項(xiàng)目施工前向相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門(mén)提交職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告，申請(qǐng)進(jìn)行建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生 審查。衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)自收到預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告之日起三十日內(nèi)，作出審核決定。 三、實(shí)施權(quán)限和實(shí)施主體 （一）縣區(qū)級(jí)衛(wèi)生和計(jì)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)x射線影像診斷項(xiàng)目的建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查、竣工 驗(yàn)收。 （二）同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不同類(lèi)別放射診療建設(shè)項(xiàng)目的衛(wèi)生審查、竣工驗(yàn)收由具有高類(lèi)別審批權(quán)限 的衛(wèi)生和計(jì)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)。 四、行政審批條件 (一)申報(bào)材料齊全； (二)符合受理權(quán)限的規(guī)定； (三)放射診療場(chǎng)所和配套設(shè)備設(shè)施符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，質(zhì)量控制與安全

建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū) 項(xiàng)目名稱(chēng) 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 項(xiàng)目名稱(chēng) 項(xiàng)目地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算（萬(wàn)元）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬(wàn)元） 建設(shè)單位地址郵政編碼 設(shè)計(jì)單位 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià) 報(bào)告審核 報(bào)告編制單位審核機(jī)關(guān) 審核時(shí)間審核批準(zhǔn)文號(hào) 申報(bào)材料： □1.申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查的公函（2份） □2.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)（2份） □3.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)職業(yè)衛(wèi)生專(zhuān)篇（2份） □4.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)單位的資質(zhì)證明（影印件）（1份） □5.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的批復(fù)（影印件）（1份） □6.委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托申報(bào)證明（1份） 主管部門(mén)意見(jiàn)： 主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)（簽名）：（單位公章）

編號(hào)： 放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù) 預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核申請(qǐng)書(shū) 項(xiàng)目名稱(chēng) 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 項(xiàng)目名稱(chēng) 工程地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□其他□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算（萬(wàn)元）放射衛(wèi)生投資概算（萬(wàn)元） 建設(shè)單位地址 設(shè)計(jì)單位 預(yù)評(píng)價(jià)單位 申報(bào)材料： □1.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核申請(qǐng)書(shū) □2.申請(qǐng)放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)審核的公函 □3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（復(fù)印件） □4.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)（表）及專(zhuān)家評(píng)審意見(jiàn) □5.放射診療建設(shè)項(xiàng)目可行性論證報(bào)告 □6.評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明（復(fù)印件） □7.委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托申報(bào)證明 立體定向放射治療、質(zhì)子治療、重離子治療、帶回旋加速器的正電子發(fā)射斷層掃描診斷等放射診療建設(shè) 項(xiàng)目，還應(yīng)

建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害（放射防護(hù)）評(píng)價(jià)技術(shù)規(guī)程 第一部分職業(yè)病危害（放射防護(hù)）預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū) 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)的主要內(nèi)容應(yīng)有：對(duì)擬使用的輻射源或擬進(jìn)行 的實(shí)踐特性和規(guī)模進(jìn)行描述，對(duì)放射性職業(yè)病危害因素和擬采取的防護(hù)措施進(jìn)行 分析、評(píng)價(jià)，估計(jì)正常、異常和事故工況下電離輻射對(duì)工作人員健康可能造成的 影響。 1概述 1.1評(píng)價(jià)目的 1.1.1實(shí)施《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》等國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的需要； 1.1.2對(duì)擬建建設(shè)項(xiàng)目的放射防護(hù)設(shè)施和防護(hù)措施進(jìn)行評(píng)價(jià)，預(yù)防、控制輻射危 害，確定建設(shè)項(xiàng)目在放射性職業(yè)病防治方面的可行性，保障放射工作人員和公眾 的健康與安全； 1.1.3為衛(wèi)生行政部門(mén)和相關(guān)部門(mén)的行政審批提供技術(shù)依據(jù)。 1.2評(píng)價(jià)范圍 描述評(píng)價(jià)的區(qū)域范圍、防護(hù)設(shè)施和人員范圍。 1.3評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法 1.3.1內(nèi)容 簡(jiǎn)要介紹評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容，包括輻射源項(xiàng)，防護(hù)設(shè)施

zscdc/dch01b 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù) 預(yù)評(píng)價(jià)申請(qǐng)表 單位名稱(chēng)法人 地址郵編 聯(lián)系人電話傳真 項(xiàng)目名稱(chēng)放射診斷建設(shè)項(xiàng)目地點(diǎn) 項(xiàng)目用途x射線影像診斷 放射工作 人員數(shù) 總?cè)藬?shù) 建設(shè)性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□ 持放射工作人員證 人數(shù) 放射工程設(shè) 計(jì)單位 放射工程 建設(shè)單位 涉及的 設(shè)備臺(tái)數(shù) 機(jī)房間數(shù) 控制室 間數(shù) 項(xiàng)目總投 資概算 zscdc/dch01b 提 交 資 料 清 單 （請(qǐng)?jiān)谝烟峤坏牟牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”） □1.《中山市放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)委托書(shū)》2份； □2.《建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)申請(qǐng)表》（電子版及紙質(zhì)版）； □3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本全頁(yè)復(fù)印件或“醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)性文件”復(fù)印件； □4.《放射診療許可證》正、副本全頁(yè)復(fù)印件； □5.建設(shè)項(xiàng)目的可行性研究報(bào)告（包括放射衛(wèi)生專(zhuān)篇）復(fù)印件； □6.機(jī)房的

0 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì) 專(zhuān)篇編制細(xì)則（試行）條文說(shuō)明 1.總則 1.1依據(jù) 本細(xì)則依據(jù)《建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”監(jiān)督管理暫行辦法》（國(guó)家 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第51號(hào)）。在此基礎(chǔ)上明確深度和范圍要求。特 別在職責(zé)范圍上加以調(diào)整。 1.2范圍 1.2.1適用范圍 本細(xì)則只適用于上海市行政管轄范圍。同時(shí)本細(xì)則還明確了相關(guān)設(shè)計(jì) 資質(zhì)。 根據(jù)上海市的建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)流程，明確了在總體設(shè)計(jì)之后編制《建設(shè) 項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān)篇》（以下稱(chēng)為設(shè)計(jì)專(zhuān)篇）。 1.2.2編制范圍 設(shè)計(jì)專(zhuān)篇的審批部門(mén)、評(píng)審專(zhuān)家、設(shè)計(jì)單位，其職責(zé)范圍和專(zhuān)業(yè)范圍 應(yīng)該限于職業(yè)病防護(hù)設(shè)施內(nèi)容。環(huán)保、節(jié)能、消防、安全都有相應(yīng)的設(shè)計(jì) 專(zhuān)篇，有關(guān)內(nèi)容應(yīng)該由相應(yīng)的主管部門(mén)、評(píng)審專(zhuān)家、設(shè)計(jì)單位負(fù)責(zé)。目前， 將環(huán)保、節(jié)能、消防、安全全部包羅的《建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān) 篇》非常普遍，評(píng)審也經(jīng)常提及環(huán)保、節(jié)能、消防、安

建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)內(nèi)容概述

申請(qǐng)材料齊全，符合法定形式 承辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)審核 （限2個(gè)工作日） 局負(fù)責(zé)人審批，作出予以同意或不予 同意決定（限2個(gè)工作日） 申請(qǐng)材料不齊全、 不符合法定形式作出不予受理決定，并 告知向有關(guān)單位申請(qǐng) 一次性告知申請(qǐng)人補(bǔ)正 的全部?jī)?nèi)容 服務(wù)窗口制作決定文件 （限2個(gè)工作日，不計(jì)算在承諾辦結(jié)時(shí)限內(nèi)） 服務(wù)窗口通知申請(qǐng)人領(lǐng)取決定文件 （限1個(gè)工作日，不計(jì)算在承諾辦結(jié)時(shí)限內(nèi)） 承辦機(jī)構(gòu)組織現(xiàn)場(chǎng)核查提出審查 意見(jiàn)（限11個(gè)工作日） 不屬于本局 職權(quán)范圍的 申請(qǐng)人提出申請(qǐng) 服務(wù)窗口對(duì)申請(qǐng)當(dāng)場(chǎng)審查作出處理 建設(shè)項(xiàng)目的職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查和竣工驗(yàn)收流程圖 （法定辦結(jié)時(shí)限20個(gè)工作日、承諾辦結(jié)時(shí)限15個(gè)工作日） 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū) 建設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng) 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 填寫(xiě)說(shuō)明 一、申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、 技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目（

興隆縣蘑菇峪鉛鋅銀礦地下開(kāi)采建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān)篇 承德市正通環(huán)境工程設(shè)計(jì)有限責(zé)任公司i 目錄 1概述.....................................................................................................................1 1.1任務(wù)來(lái)源及目的........................................................................................1 1.2編制依據(jù).....................................................................................................1 1.3

第1頁(yè)共9頁(yè) 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān)篇 自行組織評(píng)審要點(diǎn) 建設(shè)單位名稱(chēng) 建設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng) 建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)引進(jìn)□技術(shù)改造□ 建設(shè)項(xiàng)目行業(yè)類(lèi)別 危害風(fēng)險(xiǎn)程度職業(yè)病危害一般□職業(yè)病危害較重□職業(yè)病危害嚴(yán)重□ 設(shè)計(jì)單位名稱(chēng)資質(zhì)等級(jí) 評(píng)審內(nèi)容職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān)篇 評(píng)審會(huì)地點(diǎn) 評(píng)審專(zhuān)家姓名職務(wù)/職稱(chēng)專(zhuān)業(yè) 評(píng)審專(zhuān)家單位聯(lián)系電話 專(zhuān)家?guī)斐蓡T識(shí)別是□否□專(zhuān)家?guī)祛?lèi)別國(guó)家級(jí)□省級(jí)□市級(jí)□縣級(jí)□ 序 號(hào)評(píng)審內(nèi)容評(píng)審要點(diǎn) 權(quán)重 劃分評(píng)審意見(jiàn) 一、合法合規(guī)性評(píng)審 1 項(xiàng)目合法性 有無(wú)項(xiàng)目立項(xiàng)審批文件；無(wú)需審批、核準(zhǔn)或備案的建 設(shè)項(xiàng)目是否有工商部門(mén)出具的企業(yè)名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知 書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照。 a 2 設(shè)計(jì)項(xiàng)目名稱(chēng)、地址和范圍是否與審批文件、預(yù)先核 準(zhǔn)通知書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照等基本一致。 b 3設(shè)計(jì)合法性設(shè)計(jì)單位是否具有相應(yīng)的資質(zhì)

申請(qǐng)日期：申請(qǐng)編號(hào)： 建設(shè)項(xiàng)目安全和職業(yè)病防護(hù)設(shè)施 竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū)（試行） 上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 二〇一二年六月印制 填寫(xiě)說(shuō)明 一、本申請(qǐng)書(shū)可以通過(guò)上海安全生產(chǎn)信息網(wǎng)（www.***.***）“網(wǎng)上 辦事”中“表格下載”欄目下載?！爸饕?fù)責(zé)人：（簽字）”處，必須由負(fù)責(zé)人本人用鋼 筆、簽字筆簽署姓名，“（加蓋公章處）”，必須加蓋相應(yīng)單位公章。 二、本申請(qǐng)書(shū)封面中的“申請(qǐng)日期”、“申請(qǐng)編號(hào)”欄由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)受 理窗口工作人員在接收申報(bào)材料時(shí)填寫(xiě)，申請(qǐng)單位不需填寫(xiě)。 三、“建設(shè)項(xiàng)目基本情況”欄 （一）項(xiàng)目名稱(chēng)：填寫(xiě)需要政府或者投資主管部門(mén)審批或者核準(zhǔn)、備案的建 設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng)； （二）建設(shè)地址：填寫(xiě)建設(shè)項(xiàng)目在其所在地行政區(qū)劃中的詳細(xì)地址； （三）項(xiàng)目性質(zhì)、項(xiàng)目類(lèi)型：分別按照建設(shè)項(xiàng)目的實(shí)際情況，在相應(yīng)的選項(xiàng) 前的“□”內(nèi)打“√”，可多選； （四）總投資概算、安全投資

職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表 車(chē)間名稱(chēng)車(chē)間負(fù)責(zé)人 防護(hù)設(shè)備名稱(chēng)檢修時(shí)間 檢修、維護(hù)情況（包括檢修的原因、檢修部門(mén)、檢修費(fèi)用、檢修效果等）： 驗(yàn)收意見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期：年月日

職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)紀(jì)錄表 車(chē)間名稱(chēng)車(chē)間負(fù)責(zé)人檢修日期 設(shè)備名稱(chēng)檢修部門(mén)檢修原因檢修效果檢修費(fèi)用 驗(yàn)收意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人： 日期：年月日

xz煤業(yè)有限公司 職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施 檢 修 、 維 護(hù) 記 錄 表 職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表 作業(yè)場(chǎng)所負(fù)責(zé)人 防護(hù)設(shè)備名稱(chēng)檢修時(shí)間 檢修、維護(hù)情況（包括檢修的原因、檢修部門(mén)、檢修費(fèi)用、檢修效果等）： 驗(yàn)收意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期：年月日

1 附件3 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書(shū) 項(xiàng)目名稱(chēng) 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 2 項(xiàng)目名稱(chēng) 工程地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬(wàn)元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬(wàn)元 實(shí)際總投資(萬(wàn)元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資萬(wàn)元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià) 報(bào)告審核或備案 報(bào)告編制單位審核或備案機(jī)關(guān) 審核或備案時(shí)間審核批準(zhǔn)或備案文號(hào) 職業(yè)病危害類(lèi)別無(wú)□輕微□一般□嚴(yán)重□ 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施設(shè)計(jì)審查 設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān) 審查時(shí)間審查批準(zhǔn)文號(hào) 職業(yè)病危害控制效 果評(píng)價(jià)單位 申請(qǐng)類(lèi)別備案□驗(yàn)收□ 職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù)男女 職業(yè)病危害 接觸人數(shù) 上崗前體檢人數(shù) 體檢合格人數(shù) 職業(yè)禁忌癥人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位 應(yīng)培訓(xùn)人

附件3 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書(shū) 項(xiàng)目名稱(chēng) 建設(shè)單位 申請(qǐng)日期 項(xiàng)目名稱(chēng) 工程地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬(wàn)元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬(wàn)元 實(shí)際總投資(萬(wàn)元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資萬(wàn)元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià) 報(bào)告審核或備案 報(bào)告編制單位審核或備案機(jī)關(guān) 審核或備案時(shí)間審核批準(zhǔn)或備案文號(hào) 職業(yè)病危害類(lèi)別輕微□一般□嚴(yán)重□ 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施設(shè)計(jì)審查 設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān) 審查時(shí)間審查批準(zhǔn)文號(hào) 職業(yè)病危害控制效 果評(píng)價(jià)單位 申請(qǐng)類(lèi)別備案□驗(yàn)收□ 職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù)男女 職業(yè)病危害 接觸人數(shù) 上崗前體檢人數(shù) 體檢合格人數(shù) 職業(yè)禁忌癥人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位 應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生

編號(hào)： 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū) 項(xiàng)目名稱(chēng) 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 項(xiàng)目名稱(chēng) 工程地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□其他□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算職業(yè)衛(wèi)生投資 實(shí)際總投資職業(yè)衛(wèi)生投資 建設(shè)單位地址 職業(yè)病危害預(yù)評(píng) 價(jià)報(bào)告審核 報(bào)告編制單位審核機(jī)關(guān) 審核時(shí)間審核意見(jiàn)文號(hào) 設(shè)計(jì)審查 設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān) 審查時(shí)間審查意見(jiàn)文號(hào) 職業(yè)病危害控制 效果評(píng)價(jià)單位 職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù) 職業(yè)病 危害接 觸人數(shù) 男 已體檢人數(shù) 體檢合格數(shù) 女 已體檢人數(shù) 體檢合格數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位 應(yīng)培訓(xùn)職員數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生管理制 度 職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案有□無(wú)□ 設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有□無(wú)□ 職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有□無(wú)□ 職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案有□無(wú)□

建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收(備案)申請(qǐng)書(shū) 項(xiàng)目名稱(chēng)：年產(chǎn)80萬(wàn)噸產(chǎn)品生產(chǎn)線技術(shù)改造項(xiàng)目 建設(shè)單位（公章）：柳州市工業(yè)制造公司 申請(qǐng)日期：二00七年四月十日 項(xiàng)目名稱(chēng)年產(chǎn)80萬(wàn)噸產(chǎn)品生產(chǎn)線技術(shù)改造項(xiàng)目 工程地址柳州市龍城路60號(hào)生產(chǎn)區(qū)二車(chē)間 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人張三項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李四 聯(lián)系人王五聯(lián)系電話0772-2888888 總投資概算(萬(wàn)元)20，000其中：職業(yè)衛(wèi)生投資600萬(wàn)元 實(shí)際總投資(萬(wàn)元)22，000其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資700萬(wàn) 建設(shè)單位地址柳州市龍城路60號(hào)郵政編碼545001 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià) 報(bào)告審核或備案 報(bào)告編制單 位 廣西職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)院 審核或備案機(jī) 關(guān) 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 審核或備案 時(shí)間2006．1．8 審核批準(zhǔn)或備 案文號(hào) 桂衛(wèi)監(jiān)督[2