GL105分項(xiàng)工程檢驗(yàn)申請(qǐng)和中間交驗(yàn)審批表

濟(jì)青高速公路改擴(kuò)建工程項(xiàng)目 分項(xiàng)工程檢驗(yàn)申請(qǐng)和中間交驗(yàn)審批表 施工單位：山東省公路橋梁建設(shè)有限公司合同號(hào)：jqsg-2 監(jiān)理單位：山東省濱州市公路工程監(jiān)理咨詢公司編號(hào)：（監(jiān)）105 致監(jiān)理工程師： 下列分項(xiàng)工程（或單個(gè)構(gòu)件）經(jīng)審核同意，將于年月日開工，請(qǐng)予派員全 過程旁站和檢驗(yàn)。 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字、公章）：年月日 工程項(xiàng)目 工程地點(diǎn)及樁號(hào) 具體部位 檢查內(nèi)容（或主要工序） 要求監(jiān)理員首次到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間 檢驗(yàn)人員遞交日期時(shí)間和簽字 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理員收件日期時(shí)間和簽字 中 間 交 驗(yàn) 簽 認(rèn) 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān) 理員 簽字：年月日 質(zhì)量證明資料 名稱或代號(hào)有無 開工報(bào)告 （jtgf80/1-2004） 3.2.4.1 相關(guān) 專業(yè) 監(jiān)理 工程 師 簽字：年月日 3.2.4.2 3.2.4.3 3.2.4.4 3.2.4.5 3.2.4.6 駐地監(jiān)理 工程師意見

泰順縣雅陽鎮(zhèn)58省道至秀澗上村公路工程 分項(xiàng)工程檢驗(yàn)申請(qǐng)和中間交驗(yàn)審批表 施工單位：浙江省泰順縣交通工程有限公司監(jiān)理單位：溫州市交通工程咨詢監(jiān)理有限公司 致監(jiān)理工程師： 下列分項(xiàng)工程（或單個(gè)構(gòu)件）經(jīng)審核同意，將于年月日開工，請(qǐng)予派人員全過 程旁站和檢驗(yàn)。 （公章） 項(xiàng)目部（或單位工程）負(fù)責(zé)人： 工程項(xiàng)目 工程地點(diǎn)及樁號(hào) 具體部位 檢查內(nèi)容（或主要工序） 要求監(jiān)理員首次到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間 檢驗(yàn)人員遞交日期時(shí)間和簽字 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理員收件日期時(shí)間和簽字 中 間 交 驗(yàn) 簽 認(rèn) 現(xiàn) 場(chǎng) 監(jiān) 理 員 簽字：年月日 質(zhì)量證明資料： 名稱代號(hào)有無 開工報(bào)告 (jtgf80/1-2004) 3.2.4.1 3.2.4.2 3.2.4.3 3.2.4.4 3.2.4.5 3.2.4.6 總監(jiān) 理工程 師審核 簽字：年月日 項(xiàng)目經(jīng)理部日期、時(shí)間 簽字：

1/4 陜西省公路建設(shè)通用表格 陜蒙高速公路 分項(xiàng)工程中間交驗(yàn)報(bào)告 施管表19★ 承包單位合同段 監(jiān)理單位編號(hào) 下列工程已完，申請(qǐng)中間初驗(yàn)，以便進(jìn)行下一步 作業(yè)。 工程工程內(nèi)容： 樁號(hào)日期承包人簽字 監(jiān)理工程師收件日期簽字 專業(yè)工程師意見： 簽名：年月日 高級(jí)駐地監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 承包人收件日期簽字 2/4 3/4 4/4

安海四級(jí)級(jí)公路 分項(xiàng)工程中間交驗(yàn)報(bào)告 承包單位合同段 監(jiān)理單位編號(hào) 下列工程已完，申請(qǐng)中間初驗(yàn)，以便進(jìn)行下一步 作業(yè)。 程工程內(nèi)容： 樁號(hào)日期承包人簽字 監(jiān)理工程師收件日期簽字 駐地監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 總監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 承包人收件日期簽字 ------------------------------------------------------- 裝 訂 線 ------------------------------------------------------

貴陽至甕安高速公路工程質(zhì)量檢驗(yàn)表 guiyangweng'anexpresswayformofengineeringqualityinspection 分項(xiàng)工程中間交驗(yàn)報(bào)告 承包單位 中交二公局第二工程有限公司貴甕高速公 路第二總承包第5合同段項(xiàng)目經(jīng)理部1分部 合同段gw05-1 監(jiān)理單位 中國(guó)公路工程咨詢集團(tuán)有限公司 貴甕高速公路jl3駐地辦 編號(hào) 下列工程已完，申請(qǐng)中間初驗(yàn)，以便進(jìn)行下一步 作業(yè)。 工程內(nèi)容： 樁號(hào)日期承包人簽字 監(jiān)理工程師收件日期簽字 專業(yè)工程師意見： 簽名：年月日 駐地監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 承包人收件日期簽字 ---o------------------------------

梨新路改擴(kuò)建工程 分項(xiàng)工程中間交驗(yàn)申請(qǐng)報(bào)告 致： 由我部（施工單位）施工的（單位工程名稱） （分部工程名稱）（分項(xiàng)工程名稱），于年月日全部完 工。經(jīng)我部組織自檢，工程質(zhì)量均達(dá)到技術(shù)規(guī)范要求，按jtgf80/1-2004《公 路工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的各項(xiàng)指標(biāo)及要求，質(zhì)量等級(jí)評(píng)定為（合格 /不合格），請(qǐng)檢查驗(yàn)收。 附件： 1、各分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 2、各工序質(zhì)量檢驗(yàn)表，測(cè)量、試驗(yàn)資料 3、竣工圖 項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）： 簽發(fā)人： 年月日

國(guó)家高速公路十堰至天水聯(lián)絡(luò)線陜西境白河-安康公路 分項(xiàng)工程中間交驗(yàn)報(bào)告 十天高速公路安康段（白河-安康）第a-jcd12駐地監(jiān)理辦： 由我部中國(guó)路橋集團(tuán)西安實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司，施工的 zk20+291白石河大橋左線橋面鋪裝（全橋），于2010年12月 14日全部完工。經(jīng)我部組織自檢，工程質(zhì)量均已達(dá)到技術(shù)規(guī) 范要求及jtgf80/1-2004《公路工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的 各項(xiàng)指標(biāo)及要求，請(qǐng)檢查驗(yàn)收。 附件: 1、中間交驗(yàn)表 2、測(cè)量資料及工序檢驗(yàn)表 3、返工或缺陷處理說明（無） 項(xiàng)目經(jīng)理部：（蓋章） 簽發(fā)人： 年月日 國(guó)家高速公路十堰至天水聯(lián)絡(luò)線陜西境白河-安康公路 分項(xiàng)工程中間交驗(yàn)證書 合同段：a-cd25編號(hào)： 工程名稱zk20+291白石河大橋左線樁號(hào)zk20+291 交驗(yàn)部位橋面鋪裝（全橋） 經(jīng)對(duì)表

紫陽港漢江大橋新建工程 分項(xiàng)工程中間交驗(yàn)證書 承包單位合同段 監(jiān)理單位陜西公路交通工程監(jiān)理咨詢有限公司編號(hào) 工程名稱里程樁號(hào) 交驗(yàn)部位 經(jīng)對(duì)表列分項(xiàng)工程進(jìn)行完工后檢查驗(yàn)收，其工程符合本項(xiàng)目的技術(shù)規(guī)范和交通部《公路工程質(zhì)量 檢驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，檢驗(yàn)測(cè)試資料齊全，竣工圖紙完整，同意進(jìn)行施工交驗(yàn)。 材料試驗(yàn)：試驗(yàn)工程師： 測(cè)量：測(cè)量工程師： 工程質(zhì)量：專業(yè)工程師： 審核意見： 總監(jiān)辦：(蓋章) 審核人： 年月日

陜西省公路建設(shè)通用表格 陜蒙高速公路 分項(xiàng)工程中間交驗(yàn)報(bào)告 施管表19★ 承包單位 合同段 監(jiān)理單位 編號(hào) 下列工程已完，申請(qǐng)中間初驗(yàn)，以便進(jìn)行下一步 作業(yè)。 工程工程內(nèi)容： 樁號(hào) 日期 承包人簽字 監(jiān)理工程師收件日期 簽字 專業(yè)工程師意見： 簽名：年月日 高級(jí)駐地監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 承包人收件日期 簽

高速公路工程項(xiàng)目 分項(xiàng)工程中間交工驗(yàn)收申請(qǐng)批復(fù)單 承包單位：合同號(hào)： 監(jiān)理單位：編號(hào)： 監(jiān)表11 申請(qǐng)中間交工的分項(xiàng)工程名稱： 以上分項(xiàng)工程各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)我部自檢合格，報(bào)請(qǐng)監(jiān)理工程師現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)。 附件：《分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表》、《xxx現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)表》及其附件資料（包括材料試驗(yàn)報(bào)告、記錄（可單列一 冊(cè)）、測(cè)量、量測(cè)記錄、《分項(xiàng)工程關(guān)鍵工序交驗(yàn)單》及附件（包括清晰可辨有標(biāo)識(shí)的影像資料）、其他各工序質(zhì)量檢驗(yàn) 的相關(guān)記錄。（填寫時(shí)需列表注明附件詳細(xì)名稱） 項(xiàng)目質(zhì)檢負(fù)責(zé)人簽名：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人簽名：日期：年月日 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理意見 該分項(xiàng)工程的各道工序是否完成：完成未完成 該分項(xiàng)工程的各道工序的施工自檢記錄是否完整：完整不完整 該分項(xiàng)工程的各道工序的施工自檢報(bào)告是否完整：完整不完整 簽名： 年月日 材料試驗(yàn)監(jiān)理 工程師意見 該分項(xiàng)工程的試驗(yàn)檢測(cè)頻率是否符合規(guī)范要求：符合

成洛大道東延線工程項(xiàng)目 分項(xiàng)工程中間交工驗(yàn)收申請(qǐng)批復(fù)單 承包單位：合同號(hào)： 監(jiān)理單位：編號(hào)： 監(jiān)表11 申請(qǐng)中間交工的分項(xiàng)工程名稱： 以上分項(xiàng)工程各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)我部自檢合格，報(bào)請(qǐng)監(jiān)理工程師現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)。 附件：《分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表》、《xxx現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)表》及其附件資料（包括材料試驗(yàn)報(bào)告、記錄（可單列一 冊(cè)）、測(cè)量、量測(cè)記錄、《分項(xiàng)工程關(guān)鍵工序交驗(yàn)單》及附件（包括清晰可辨有標(biāo)識(shí)的影像資料）、其他各工序質(zhì)量檢驗(yàn) 的相關(guān)記錄。（填寫時(shí)需列表注明附件詳細(xì)名稱） 項(xiàng)目質(zhì)檢負(fù)責(zé)人簽名：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人簽名：日期：年月日 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理意見 該分項(xiàng)工程的各道工序是否完成：完成未完成 該分項(xiàng)工程的各道工序的施工自檢記錄是否完整：完整不完整 該分項(xiàng)工程的各道工序的施工自檢報(bào)告是否完整：完整不完整 簽名： 年月日 材料試驗(yàn)監(jiān)理 工程師意見 該分項(xiàng)工程的試驗(yàn)檢測(cè)頻率是否符合規(guī)范要求：

國(guó)道318線東俄洛至海子山段公路工程項(xiàng)目 分項(xiàng)工程中間交工檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單 承包單位：榆林市天元路業(yè)有限公司合同號(hào)：d6 監(jiān)理單位：四川公路工程咨詢監(jiān)理公司編號(hào)： 監(jiān)表12 申請(qǐng)中間交工的分項(xiàng)工程名稱： 以上分項(xiàng)工程各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)我部自檢合格，報(bào)請(qǐng)監(jiān)理工程師現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)。 項(xiàng)目質(zhì)檢負(fù)責(zé)人簽名：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人簽名：日期：年月日 監(jiān)理員意見： 簽名：年月日 材料試驗(yàn)監(jiān)理工程師（或監(jiān)理試驗(yàn)室主任。具體由總監(jiān)確定簽署人）意見： 簽名：年月日 測(cè)量監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 駐地監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日

四川省石壩（黔川界）至納溪公路工程項(xiàng)目 分項(xiàng)工程中間交工證書 承包單位：合同號(hào)： 監(jiān)理單位：編號(hào)： 監(jiān)表17 附監(jiān)表16《分項(xiàng)工程檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單》及其附件 中間交工內(nèi)容（樁 號(hào)、項(xiàng)目劃分、工程項(xiàng) 目、工程數(shù)量） 施工單位簽字申請(qǐng)日期 監(jiān)理接收人接收日期 駐地辦對(duì)施工單位分 項(xiàng)工程中間交工申請(qǐng)的 評(píng)述意見及其結(jié)論 駐地監(jiān)理工程師簽字日期 施工單位簽字日期

1/1 四川成自瀘赤高速公路成都至眉山（仁壽）段工程項(xiàng)目 分項(xiàng)工程檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單 承包單位：合同號(hào)： 監(jiān)理單位：編號(hào)： 監(jiān)表9 致駐地監(jiān)理工程師： 我部已按照合同和規(guī)范完成下列分項(xiàng)工程： ， 并經(jīng)我部自檢合格，報(bào)請(qǐng)查驗(yàn)。 附件：《分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表》（自評(píng)）、《現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單》及其附件資料（包括材料試驗(yàn)報(bào) 告、記錄、測(cè)量、量測(cè)記錄等）（填寫時(shí)需注明附件詳細(xì)名稱） 承包人簽名：年月日 監(jiān)理員意見： 簽名：年月日 材料試驗(yàn)專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 測(cè)量專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 駐地監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日

1/1 四川成自瀘赤高速公路成都至眉山（仁壽）段工程項(xiàng)目 分項(xiàng)工程中間交工證書 承包單位：合同號(hào)： 監(jiān)理單位：編號(hào)： 監(jiān)表10 附監(jiān)表10《分項(xiàng)工程檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單》及其附件 施工單位合同號(hào) 監(jiān)理單位 監(jiān)理機(jī) 構(gòu) 中間交工內(nèi)容 （樁號(hào)、項(xiàng)目劃分、 工程項(xiàng)目、工程數(shù) 量） 施工單位簽字申請(qǐng)日期 監(jiān)理接收人接收日期 監(jiān)理機(jī)構(gòu)對(duì)施工單 位 中間交工申請(qǐng)的評(píng) 述 意見及其結(jié)論 監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽字日期 施工單位簽字日期

分項(xiàng)工程中間交驗(yàn)記錄表 項(xiàng)目名稱：宕迭二級(jí)公路改建工程建設(shè)項(xiàng)目 承包人：甘肅路橋建設(shè)集團(tuán)有限公司合同號(hào)：td1 監(jiān)理單位：甘肅華順交通科技咨詢有限責(zé)任公司編號(hào)： 下列工程已完，申請(qǐng)交驗(yàn)，以便進(jìn)行下一步的底基層作業(yè)： 工程內(nèi)容：8墊層 交驗(yàn)人：魏列江接受人：孫克紅 下列工程已完，申請(qǐng)交驗(yàn)，以便進(jìn)行下一步的底基層作業(yè)： 工程內(nèi)容：8底基層 交驗(yàn)人：魏列江接受人：孫克紅 下列工程已完，申請(qǐng)交驗(yàn)，以便進(jìn)行下一步的底基層作業(yè)： 工程內(nèi)容：8基層 交驗(yàn)人：魏列江接受人：孫克紅 監(jiān)理工程師評(píng)語：質(zhì)量驗(yàn)收單編號(hào)： 本作業(yè)可以繼續(xù)進(jìn)行： 簽字： 承包人收件日期： 簽字： 本作業(yè)不予驗(yàn)收，必須重新申請(qǐng)。 簽字：

沉入樁分項(xiàng)工程交驗(yàn)質(zhì)量評(píng)定表 工程名稱單位工程墩（臺(tái)）號(hào) 保 證 項(xiàng) 目 項(xiàng)目質(zhì)量情況 1 鋼筋混凝土預(yù)制，鋼管制作必須符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范規(guī) 定，出廠應(yīng)具有成品合格證 2 沉樁時(shí)混凝土強(qiáng)度必須達(dá)到設(shè)計(jì)規(guī)定的數(shù)值。沉樁前現(xiàn) 場(chǎng)必須進(jìn)行驗(yàn)收檢查合格后方可沉入 3 沉樁的標(biāo)高、貫入度、樁的接頭處理必須符合設(shè)計(jì)要求 和規(guī)范規(guī)定，鋼管樁現(xiàn)場(chǎng)焊接質(zhì)量應(yīng)通過探傷檢查。接 樁要順直牢固，樁沉入后，樁身不得有劈裂 4 樁機(jī)設(shè)置必須穩(wěn)定，樁錘對(duì)準(zhǔn)樁位中心，垂直度和斜度 必須按設(shè)計(jì)要求嚴(yán)格掌握 5錘擊應(yīng)無偏心，錘的落距應(yīng)符合規(guī)范規(guī)定和設(shè)計(jì)要求 實(shí) 測(cè) 項(xiàng) 目 項(xiàng)目 允許偏差 （mm） 實(shí)測(cè)偏差值（mm） 應(yīng)檢 點(diǎn)數(shù) 合格 點(diǎn)數(shù) 合格 率 (%) 12345678910 1樁位 邊樁 0.25d 且<250 中樁 0.5d 且<250 鋼管樁<

分項(xiàng)工程檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單 施工單位：合同號(hào)： 監(jiān)理單位：編號(hào)： 監(jiān)表9 致： 我部已按照合同和規(guī)范完成下列分項(xiàng)工程：k81+235～k81+300盲溝，并經(jīng)我部自檢合格，報(bào)請(qǐng)查驗(yàn)。 附件：1、《盲溝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)表》 2、《水準(zhǔn)測(cè)量記錄表》 承包人簽名：年月日 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理意見： 簽名：年月日 試驗(yàn)專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 測(cè)量專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日 總監(jiān)理工程師意見： 簽名：年月日

________________________工程項(xiàng)目 分項(xiàng)工程（中間）交工證書 編號(hào)：_________ 施工單位合同段 監(jiān)理機(jī)構(gòu) 分項(xiàng)工程單位、分布工程 中間交工內(nèi)容 及工程數(shù)量等 施工自檢結(jié)果 施工負(fù)責(zé)人申請(qǐng)日期年月日 監(jiān)理接收人接收日期年月日 質(zhì)量保證資料 及檢評(píng)資料情況 監(jiān)理抽檢情況及 評(píng)述意見和結(jié)論 監(jiān)理工程師批準(zhǔn)日期年月日 施工負(fù)責(zé)人日期年月日

工程延期申請(qǐng)審批表 工程名稱：編號(hào)： 致：（監(jiān)理單位） （建設(shè)單位） 由于原因，項(xiàng)目無法按時(shí)竣工，我方申請(qǐng)工 程延期，竣工日期由年月日順延至年月日，共 天，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。 承包單位： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日期： 審查意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 日期： 審查意見： 建設(shè)單位： 業(yè)主代表： 日期： 本表由施工承包單位填報(bào)，一式三份，監(jiān)理單位、施工承包單位、業(yè)主各一份。

xx公路xx段改建工程項(xiàng)目 分項(xiàng)工程檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單 承包單位：合同號(hào)： 監(jiān)理單位：編號(hào)： 監(jiān)表8 工程項(xiàng)目 工程地點(diǎn)及樁號(hào) 具體部位 檢驗(yàn)內(nèi)容 要求到現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)時(shí)間 年月日時(shí) 承包人遞交時(shí)間和簽名 年月日 監(jiān)理員收到時(shí)間和簽名 年月日 監(jiān)理員意見： 簽名：年月日 專業(yè)監(jiān)理工程師自檢質(zhì)量證明附件 簽名： 年月日 《分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表》（自評(píng)）、《現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量 檢驗(yàn)報(bào)告單》及其附件資料（包括材料試驗(yàn)報(bào)告、 記錄、測(cè)量、量測(cè)記錄等）（填寫時(shí)需注明附件詳 細(xì)名稱） 承包人收到日期和簽名年月日

路基中間交驗(yàn)申請(qǐng)表 第十合同段第1批填表時(shí)間：2007年4月6日 路基樁號(hào)承包人自檢結(jié)果監(jiān)理評(píng)定意見 路面接受 單位意見 建設(shè)處工程科 審查意見 要求安排現(xiàn) 場(chǎng)檢測(cè)時(shí)間 聯(lián)系人（電話） k69+380~k69+960見附件2007.4.864859765 承包人：（蓋章）監(jiān)理：（蓋章）建設(shè)處：（蓋章） 路基中間交驗(yàn)申請(qǐng)表 第十合同段第2批填表時(shí)間：2007年4月23日 路基樁號(hào)承包人自檢結(jié)果監(jiān)理評(píng)定意見 路面接受 單位意見 建設(shè)處工程科 審查意見 要求安排現(xiàn) 場(chǎng)檢測(cè)時(shí)間 聯(lián)系人（電話） k67+000~k69+380見附件2007.4.2264859765 承包人：（蓋章）監(jiān)理：（蓋章）建設(shè)處：（蓋章）