住宅小區(qū)化糞池清掏作業(yè)開工登記備案表

項(xiàng)目名稱： 清掏單位 清掏位置 清掏過(guò)程現(xiàn)場(chǎng)檢 查情況 項(xiàng)目檢查情況 使用一個(gè)月后檢 查情況 公司檢查情況 清掏時(shí)間：年月日 檢查人：時(shí)間： 說(shuō)明：清掏化糞池時(shí)，必須如實(shí)認(rèn)真填寫此表，不得弄虛作假。 化糞池/污水管線清掏記錄表 檢查人：時(shí)間： 檢查人：時(shí)間： 檢查人：時(shí)間：

工程管理手冊(cè)化糞池定期清理規(guī)定 編號(hào)：tx-qr-gc7-0301生效日期：2013年03月01日序號(hào)： 管理處化糞池清掏記錄表 管理處：全年第次清理年月日 序號(hào)時(shí)間化糞池位置車數(shù) 分包方簽 字 監(jiān)督人簽 字 工程主管 簽字 管理處經(jīng)理 抽查簽字

項(xiàng)目名稱： 清掏單位 清掏位置 清掏過(guò)程現(xiàn)場(chǎng)檢 查情況 項(xiàng)目檢查情況 使用一個(gè)月后檢 查情況 公司檢查情況 清掏時(shí)間：年月日 檢查人：時(shí)間： 說(shuō)明：清掏化糞池時(shí)，必須如實(shí)認(rèn)真填寫此表，不得弄虛作假。 化糞池/污水管線清掏記錄表 檢查人：時(shí)間： 檢查人：時(shí)間： 檢查人：時(shí)間：

化糞池清掏勞務(wù)合同——化糞池清掏勞務(wù)合同，word格式,共2頁(yè)，可供參考。　　甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》等國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，本著互惠互利、共同發(fā)展的原則，經(jīng)友好協(xié)商就甲方委托乙方對(duì)甲方管轄范圍內(nèi)小區(qū)化糞池進(jìn)行清掏消納一事達(dá)成如...

住宅小區(qū)化糞池施工作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)告知書 物業(yè)服務(wù)企業(yè)、清掏公司： 作為有限空間施工作業(yè)的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，依照 《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，您有如下的安全管 理法定義務(wù)： 一、聘請(qǐng)有資質(zhì)的單位進(jìn)行作業(yè)； 二、不能轉(zhuǎn)包、違法分包給無(wú)資質(zhì)的單位和個(gè)人； 三、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員應(yīng)佩戴勞保用品進(jìn)行施工、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng) 應(yīng)配備相應(yīng)的安全應(yīng)急器材； 四、配電箱應(yīng)安裝漏電保護(hù)裝置和接地保護(hù)裝置，電動(dòng) 工具類使用前應(yīng)檢查有無(wú)漏電安全隱患，作業(yè)梯地面應(yīng)平穩(wěn)、 梯子牢靠、腳底防滑； 五、在五臨邊（溝、坑、槽和深基礎(chǔ)周邊，樓層周邊， 樓梯側(cè)邊，平臺(tái)或陽(yáng)臺(tái)邊，屋面周邊）和四口（樓梯口、電 梯口、預(yù)留洞口、出入口）設(shè)置安全警示標(biāo)志和安全防護(hù)裝 置； 六、作業(yè)時(shí)應(yīng)安排專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理，制止違章、冒險(xiǎn) 作業(yè)，及時(shí)處置現(xiàn)場(chǎng)狀況； 七、嚴(yán)格按照安全操作技術(shù)規(guī)程作業(yè)； 八、進(jìn)入有限空間作業(yè)先通風(fēng)、后檢測(cè)，再作業(yè)； 九、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)

員工登記表 用工單位：填表日期：年月日 姓名性別出生年月 民族籍貫婚姻狀況 貼照片 學(xué)歷政治面貌個(gè)人特長(zhǎng) 身份證號(hào)碼暫住證號(hào)碼 戶口住址郵政編碼 聯(lián)系地址聯(lián)系電話 學(xué) 歷 簡(jiǎn) 歷 學(xué)（院）校名稱級(jí)別專業(yè)就讀起止時(shí)間 工 作 簡(jiǎn) 歷 工作單位職務(wù)及崗位工作起止時(shí)間 家 庭 狀 況 稱謂姓名職業(yè)工作單位名稱 員工簽字：主管簽字： 新員工須知：面試合格后需填寫此表。經(jīng)主管簽字后，隨帶近期免冠一寸照片二張、身份證、學(xué)歷證書、暫 住證（外來(lái)務(wù)工人員另需），交至辦公室（或人事部門）驗(yàn)收復(fù)印備案，作為員工檔案資料留存。 人事 部門 審核 意見(jiàn) 員工登記表填寫時(shí)間：年月日 證件具備：□身份證□暫住證□上崗證□學(xué)歷證書□職業(yè)資格證書 □其他證件（）□其他證件（） 人事主

1 公司登記（備案）申請(qǐng)書 注：請(qǐng)仔細(xì)閱讀本申請(qǐng)書《填寫說(shuō)明》，按要求填寫。 □基本信息 名稱 名稱預(yù)先核準(zhǔn)文號(hào)/ 注冊(cè)號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信 用代碼 住所市區(qū)（縣） 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地市區(qū)（縣） 聯(lián)系電話郵政編碼 □設(shè)立 法定代表人 姓名 職務(wù)□董事長(zhǎng)□執(zhí)行董事□經(jīng)理 注冊(cè)資本萬(wàn)元公司類型 設(shè)立方式（股份公 司填寫） □發(fā)起設(shè)立□募集設(shè)立 經(jīng)營(yíng)范圍 經(jīng)營(yíng)期限□年□長(zhǎng)期申請(qǐng)執(zhí)照副本數(shù)量個(gè) □變更 2 變更項(xiàng)目原登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng) □備案 分公司 □增設(shè)□注銷 名稱 注冊(cè)號(hào)/統(tǒng) 一社會(huì)信用 代碼 登記機(jī)關(guān)登記日期 清算組 成員 負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 其他□董事□監(jiān)事□經(jīng)理□章程□章程修正案□財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人□聯(lián)絡(luò)員 □申請(qǐng)人聲明 本公司依照《公司法》、《公司登記管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)登記、備案，提交材料真實(shí) 有效。通過(guò)聯(lián)絡(luò)員登錄企業(yè)信用

裝修登記備案表 編號(hào)：jhw-d-7.5/03-10-01no： 項(xiàng)目名稱房間號(hào)碼填表時(shí)間 業(yè)主姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話 裝修負(fù)責(zé)人身份證號(hào)聯(lián)系電話 裝修類別□自裝□裝修單位： 主要裝修項(xiàng)目： 注：須附上裝修施工方案（包括設(shè)計(jì)圖紙）。 業(yè)主簽字/日期： 裝修資料審查： 提交的裝修資料：□業(yè)主（或委托人）身份證復(fù)印件；□裝修設(shè)計(jì)方案；□裝修施工單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照； □施工單位的資質(zhì)證書；□施工人員身份證復(fù)印件及照片；□其他： 是否委托辦理：□否□是，須附上業(yè)主親自出具的委托書及身份證復(fù)印件 需簽署的文件：□《裝修管理服務(wù)協(xié)議》；□《裝修承諾書》 注:已提交且合格的資料請(qǐng)打“√”,不需要提交的請(qǐng)打“／”。 樓管員簽字/日期： 裝修方案審查意見(jiàn)： 請(qǐng)按《業(yè)主手冊(cè)》、《臨時(shí)管理

專項(xiàng)施工方案審批表 工程名稱 天津市東麗區(qū)軍糧城示范小城 鎮(zhèn)一期農(nóng)民還遷建設(shè)項(xiàng)目（起步 區(qū)）小區(qū)工程（一標(biāo)） 專項(xiàng)施工方案名稱 雨、污水管道及化糞池施 工方案 承包人合同總監(jiān)辦 承包人審批意見(jiàn)： 簽字（蓋章）年月日 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）日期 總監(jiān)理工程師審定意見(jiàn)： 合同總監(jiān)辦（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字）日期 建設(shè)單位意見(jiàn)： 建設(shè)單位代表（簽字）日期 簽 收 人 監(jiān)理單位： 日期： 承包單位： 日期： 建設(shè)單位： 日期： 注：專項(xiàng)施工方案附后 天津市東麗區(qū)軍糧城示范小城鎮(zhèn)一期農(nóng)民還遷 住宅項(xiàng)目（起步區(qū)）小區(qū)工程（一標(biāo)） 雨、污水管道及化糞池 專 項(xiàng) 施 工 方 案 審定人： 校正人： 編制人： 天津市祥達(dá)市政工程有限公司 2012年4月 一、工程概況 1.工程名稱：軍糧城示范小城鎮(zhèn)一期農(nóng)民還遷住宅建設(shè)項(xiàng)目（起步區(qū)）小區(qū)排水 工程

化糞池清掏施工方案 施工方案： （一）、污水井及污水管道清理方案 1、將施工區(qū)域封閉，安全員在施工區(qū)擺放警示標(biāo)志。 2、揭蓋打撈污水井內(nèi)的堆積物。 3、使用鋼帶和拉盤將污水管道內(nèi)的堆積物拉出后，注 入清水清洗，確保管道暢通。 4、將沉淀物、打撈物裝袋，清理施工現(xiàn)場(chǎng)，恢復(fù)原 貌。 （二）、生化池清理方案 1、將施工區(qū)域封閉，安全員在施工區(qū)擺放警示標(biāo)志。 2、打開化糞池井口通風(fēng)，使池內(nèi)的沼氣自然釋放，同 時(shí)采用消防水處理沼氣。 打撈生化池內(nèi)漂浮物，使用潛水泵將污水抽干。 4、有沼氣測(cè)定儀測(cè)試沼氣指標(biāo)，排放至安全值。 5、在施工過(guò)程中，不斷地用大功率的高壓送風(fēng)機(jī)向池 內(nèi)送風(fēng)，確保工人的人身安全。 6、采用人工到生化池內(nèi)將所有垃圾清掏出來(lái)打包外 運(yùn)。 7、地面鋪設(shè)彩條布，隔離污物，保持地面清潔。 8、高標(biāo)準(zhǔn)清理施工現(xiàn)場(chǎng)，恢復(fù)原貌。 操作過(guò)程中，所有人員嚴(yán)格按照安全工作流程，佩戴 防毒面具、安全帶，

技術(shù)交底記錄 表c2-1 編號(hào) 工程名稱吉安·華潤(rùn)商城交底日期2013年1月14日 施工單位 中鐵建設(shè)集團(tuán)武漢分公司吉安·華潤(rùn) 項(xiàng)目部 分項(xiàng)工程名稱 交底提要 審核人交底人接受交底人 1、本表由施工單位填寫，交底單位與接受交底單位各存一份。 2、當(dāng)做分項(xiàng)工程施工技術(shù)交底時(shí)，應(yīng)填寫"分項(xiàng)工程名稱"欄，其他技術(shù)交底可不填寫。 第1頁(yè)，共2頁(yè) 化糞池施工技術(shù)交底 交底內(nèi)容 為排除安全隱患及改善工作人員生活環(huán)境，項(xiàng)目部對(duì)原有小區(qū)化糞池進(jìn)行改造，如圖： 小區(qū)排污平面圖如下： 小區(qū)化糞池如下： 技術(shù)交底記錄 表c2-1 編號(hào) 工程名稱吉安·華潤(rùn)商城交底日期2013年1月14日 施工單位 中鐵建設(shè)集團(tuán)武漢分公司吉安·華潤(rùn) 項(xiàng)目部 分項(xiàng)工程名稱 交底提要 審核人交底人接受交底人 1、本表由施工單位填寫，交底單位與接

化糞池清理操作標(biāo)準(zhǔn) 一、清潔范圍：物業(yè)管轄內(nèi)所有的化糞池。 二、作業(yè)人員規(guī)范：組織工作人員進(jìn)入工作區(qū)域，熟悉工作現(xiàn)場(chǎng)，劃分作業(yè)區(qū)域， 進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全作業(yè)培訓(xùn)與可發(fā)生性安全事故警告。作業(yè)人員應(yīng)做到文明施工、安全 自護(hù)、服從管理、聽(tīng)從指揮。 三、作業(yè)前工作準(zhǔn)備：制定合理的工作安培和合理的工期，通知業(yè)主。檢查設(shè)備， 檢查車輛及安全防護(hù)工具。 四、作業(yè)程序： 1、雇用吸糞車一部（含5米長(zhǎng)膠管3條，8米長(zhǎng)竹桿1條）。 2、用鐵鉤打開化糞池的蓋板，敞開15min后，再用竹桿攪化糞池內(nèi)雜物結(jié)塊層。 3、把車開到工作現(xiàn)場(chǎng)，套好吸糞膠管放入化糞池內(nèi)的化糞結(jié)塊物吸完為止。 4、啟動(dòng)吸糞車的開關(guān)，吸出糞便直化糞池的化糞結(jié)塊物吸完為止。 5、蓋回化糞池的井蓋，用清水沖凈工作現(xiàn)場(chǎng)。 6、每半年清理一次。 五、清洗標(biāo)準(zhǔn)：污水不能溢出地面。 六、安全注意事項(xiàng)： 1、吸糞車的噪音比較大,故應(yīng)避

化糞池清理合同 委托方（甲方）： 受托方（乙方）： 根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、等價(jià)有償、公平、 誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，甲方委托乙方對(duì)化糞池進(jìn)行清理工作的事宜達(dá)成一致意見(jiàn)，特訂立本合同，以 資信守。 第一條工作概況 工作名稱：化糞池清理及下水管路疏通工作。 甲方委托乙方清理化糞池2個(gè)，售樓中心1個(gè)，計(jì)30立方米辦公區(qū)1個(gè)，計(jì)8立方米。 第二條合作期間 1、合作期限自2015年1月1日起至2015年12月31日止。 2、任何一方提出續(xù)簽合同的，應(yīng)在合同期滿前1個(gè)月以書面方式提出。合同期滿后甲方在同等條件下可優(yōu) 先考慮乙方。 第三條驗(yàn)收 每次清理工作完成后，乙方工作人員應(yīng)請(qǐng)甲方專項(xiàng)對(duì)接人現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行驗(yàn)收確認(rèn)。 第四條付款方式 1、清理費(fèi)用（含稅費(fèi)）為元/車，每車載重五噸，管路疏通費(fèi)用（

住宅小區(qū)的綠化與化糞池建設(shè)

附件1 備案編號(hào)： 姓名險(xiǎn)種 人員類別 社會(huì)保障號(hào)碼 參保地 家庭住址 聯(lián)系電話1 轉(zhuǎn)往省 （市、區(qū)） 縣（區(qū)） 本人 （被委托 人） 簽名 經(jīng)辦機(jī)構(gòu):經(jīng)辦人:經(jīng)辦日期: 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 填表日期 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 聯(lián)系電話2 地區(qū) (市、州) 社會(huì)保障卡卡號(hào) (可選） 異地聯(lián)系地址 甘肅省(區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)登記備案表 性別 1.職工醫(yī)保 2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 3.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 4.新農(nóng)合 1.異地安置退休人員 2.異地長(zhǎng)期居住人員 3.常駐異地工作人員 4.異地轉(zhuǎn)診人員 登記類別 1.新增 2.變更

無(wú)錫市職工錄用登記備案表 單位社會(huì)保障登記號(hào)勞動(dòng)保障個(gè)人代碼 姓名身份證號(hào)碼 照 片 文化程度性別出生年月 就業(yè)人員類別用工形式戶口性質(zhì) 專業(yè)技術(shù)職務(wù)就業(yè)證號(hào)碼再就業(yè)優(yōu)惠證號(hào)碼 職業(yè)資格名稱職業(yè)資格等級(jí)證書號(hào)碼 戶籍所在地詳細(xì)地址 居住地詳細(xì)地址 工作 簡(jiǎn)歷 起止時(shí)間工作單位及崗位 用人 單位 意見(jiàn) 錄用時(shí)間 工作崗位職業(yè)分類 勞動(dòng)合同起止時(shí)間至 用人單位蓋章 招用 單位 主管 部門 意見(jiàn) 蓋章 公共 就業(yè) 服務(wù) 機(jī)構(gòu) 登記 備案 意見(jiàn)蓋章 單位經(jīng)辦人：經(jīng)辦人電話： 注：本表存入本人檔案

重慶市跨省異地就醫(yī)登記備案表 （手工報(bào)銷） 姓名性別 險(xiǎn) 種 1.職工醫(yī)保 2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 人員類別 1.異地安置退休人員 2.異地長(zhǎng)期居住人員 3.常駐異地工作人員 4.異地轉(zhuǎn)診人員 5.異地臨時(shí)住院就醫(yī)人員 登記類別 1.新增 2.變更 社會(huì)保障號(hào)碼 （即身份證號(hào)碼） 社會(huì)保障卡 卡號(hào) 參保地 家庭住址 異地聯(lián)系地 址 聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2 轉(zhuǎn)往省 （市、區(qū)） 地區(qū) (市、州) 縣（區(qū)） 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn) （蓋章） 本人 （被委托人） 簽名 填表日期 經(jīng)辦機(jī)構(gòu):經(jīng)辦人:經(jīng)辦日期:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 備注（變更或撤 銷原因） □新增 □撤銷 □變更 國(guó)家工作人員登記備案表 報(bào)備單位名稱（蓋章）：人事主管單位組織機(jī)構(gòu)代碼： 報(bào)備單位類別：□黨政機(jī)關(guān)□金融系統(tǒng)□教科文衛(wèi)系統(tǒng)□國(guó)有大中型企業(yè)單位□其他單位填表時(shí)間： 以上資料，經(jīng)我單位核對(duì)，正確無(wú)誤。 本次備案共頁(yè)人（首頁(yè)填寫）此為第頁(yè)報(bào)送時(shí)間（出入境部門填寫）：年

1 公司登記（備案）申請(qǐng)書 注：請(qǐng)仔細(xì)閱讀本申請(qǐng)書《填寫說(shuō)明》，按要求填寫。 √基本信息 名稱長(zhǎng)春市xx經(jīng)貿(mào)有限公司 名稱預(yù)先核準(zhǔn)文號(hào)/注冊(cè) 號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 9122010xxxxxxxxxxx 組織機(jī)構(gòu)代碼 納稅人 識(shí)別號(hào) 社保 登記號(hào) 住所 吉林?。ㄊ?自治區(qū)）長(zhǎng)春市（地區(qū)/盟/自治州）凈月區(qū)縣（自治縣/ 旗/自治旗/市/區(qū)）洋浦大街鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道）合肥村（路/社區(qū)）1號(hào) （根據(jù)實(shí)際情況填寫，與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致） 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地 吉林?。ㄊ?自治區(qū)）長(zhǎng)春市（地區(qū)/盟/自治州）凈月區(qū)縣（自治縣/ 旗/自治旗/市/區(qū)）洋浦大街鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道）合肥村（路/社區(qū)）1號(hào) （根據(jù)實(shí)際情況填寫，與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致） 聯(lián)系電話135xxxxxxxx郵政編碼130000 □設(shè)立 法定代表人

建筑業(yè)企業(yè) 登記備案表 填表單位（章） 申報(bào)日期 1 企業(yè)基本情況 企業(yè)名稱 詳細(xì)地址 企業(yè)類型建立時(shí)間年月日 聯(lián)系電話傳真電話郵編 法定代表人職務(wù)職稱 企業(yè)經(jīng)理職務(wù)職稱 技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱 資質(zhì) 等級(jí) 主項(xiàng)：增項(xiàng)3： 增項(xiàng)1：增項(xiàng)4： 增項(xiàng)2：增項(xiàng)5： 資質(zhì)證書編號(hào)營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào) 開戶銀行銀行帳號(hào) 進(jìn)駐行政負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱 進(jìn)駐技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱 進(jìn)駐職工人數(shù) 監(jiān)理工程師/ 項(xiàng)目經(jīng)理數(shù) 管理 人員數(shù) 擬注冊(cè)地點(diǎn)市縣（市） 通訊地址電話傳真 日常聯(lián)系人手機(jī)傳呼 擬投標(biāo)工程名稱 2 企業(yè)進(jìn)皖、跨區(qū)工程技術(shù)和經(jīng)濟(jì)管理人員名單 序 號(hào) 姓名 年 齡 職稱 崗位職務(wù)證書 身份證號(hào) 證書 名稱 級(jí) 別 證書編號(hào) 3 企業(yè)進(jìn)皖、跨區(qū)主要機(jī)械設(shè)備一覽表 序號(hào)機(jī)械設(shè)備名稱 型號(hào) 規(guī)格 數(shù)量 （臺(tái)） 功率 （千瓦） 備注 4 企業(yè)市

浙江省單位登記備案表 單位代碼單位性質(zhì) 單位名稱 主管部門 單位 所在地 市縣(區(qū)) 單位地址 法人 代表 聯(lián)系人 聯(lián)系 電話 董事長(zhǎng)總經(jīng)理 首席代表 營(yíng)業(yè)執(zhí)照 編號(hào) 注冊(cè)時(shí)間 營(yíng)業(yè)執(zhí)照 有效期 注冊(cè)資金(萬(wàn) 元) 上年度營(yíng)業(yè)額(萬(wàn) 元) 上年度納稅額 (萬(wàn)元) 上年度進(jìn)口額(萬(wàn) 元) 以上情況均屬真實(shí)，若有變動(dòng)將及時(shí)告知，否則本單位愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。 法人或負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：印章： 以下由出入境管理部門填寫 備案確認(rèn)書編號(hào)信用等級(jí) 單位備案 年檢狀態(tài) 單位年度評(píng)價(jià) 備案生效日期 備案 有效期 單位人員申請(qǐng)赴港澳商務(wù)簽注備案名單表 姓名 性 別 身份證號(hào)職務(wù)戶口所在地 預(yù)申請(qǐng)的 簽注有效期 填表說(shuō)明： 1單位代碼須準(zhǔn)確填寫單位企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼證上的代碼。 2.單位名稱須準(zhǔn)確填寫單位企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼證上的機(jī)構(gòu)名稱，不得簡(jiǎn)稱。 3.單位性質(zhì)須填寫

附件1 備案編號(hào)： ?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)登記備案表 姓名性別險(xiǎn)種 1.職工醫(yī)保 2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 3.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 4.新農(nóng)合 人員類別 1.異地安置退休人員 2.異地長(zhǎng)期居住人員 3.常駐異地工作人員 4.異地轉(zhuǎn)診人員 登記類別 1.新增 2.變更 社會(huì)保障號(hào)碼 社會(huì)保障卡卡號(hào) （可選） 參保地 家庭住址 異地聯(lián)系地址 聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2 轉(zhuǎn)往省 （市、區(qū)） 地區(qū) （市、州） 縣（區(qū)） 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 本人 （被委托人） 簽名 填表日期 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：經(jīng)辦人：經(jīng)辦日期：