曳引驅(qū)動電梯安裝、改造、重大修理自檢報告(樣本)

文件編號：填寫本單位體系文件規(guī)定的編號 報告編號： 無機房曳引驅(qū)動電梯 安裝自檢報告 使用單位 使用單位設(shè)備編號 施工單位 施工單位資質(zhì)證書有效期 自檢日期 合肥市迅立達電梯有限公司 第1頁共18頁 說明 1、適用范圍 本《安裝自檢報告》適用于我公司所施工的無機房曳引驅(qū)動電梯的安裝自檢。 2、檢驗依據(jù) tsgt7001—2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》； gb7588-2003《電梯制造與安裝安全規(guī)范》； gbt10058-2009《電梯技術(shù)條件》； 3、填寫要求 3.1、本《安裝自檢報告》經(jīng)自檢（整改）合格后，由施工單位檢驗人員填寫，不得有空項； 3.2、《電梯安裝質(zhì)量證明書》填寫 3.2.1、“自檢結(jié)論”欄填寫：“合格”、“不合格”； 3.2.2、其他項目按要求如實填寫； 3.3、《自檢項目與結(jié)果》填寫 3.3

第1頁共15頁 曳引驅(qū)動電梯 年度自檢報告 使用單位名稱： 設(shè)備代碼： 使用登記證編號： 單位內(nèi)編號： 自檢日期： 設(shè)備二維碼編號： 編制審核批準(zhǔn) 公司 第2頁共15頁 目錄 說明.................................................3 信息表................................................4 使用單位資料自查表.....................................5 自檢項目及其內(nèi)容（要點）及結(jié)論.........................6 附表1曳引與強制驅(qū)動電梯維護保養(yǎng)項目（內(nèi)容）和要求....11 附表2限速器校驗數(shù)據(jù)記錄表............................13 附表3門鎖嚙合

曳引與強制驅(qū)動電梯自檢報告 （安裝、改造、維修） 使用單位：平壩縣康寧綜合醫(yī)院 設(shè)備名稱：曳引式醫(yī)用電梯 設(shè)備類型：●曳引式○強制驅(qū)動式 用戶編號：l1 施工類別：●安裝○改造○重大維修 施工單位：貴州省順天電梯工程有限公司 維保單位：貴州省順天電梯工程有限公司 檢驗日期：2013年6月10日 貴州省特種設(shè)備行業(yè)協(xié)會制 注意事項 1.本報告為依據(jù)tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強 制驅(qū)動電梯》對曳引與強制驅(qū)動電梯的安裝（改造、重大維修）進行自檢的結(jié)論 報告。施工單位應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品的特點增加相應(yīng)自檢項目，允許采用產(chǎn)品制造企業(yè)編 制增加的檢測項目，其格式應(yīng)符合本報告書的內(nèi)容。 2、施工單位和自檢質(zhì)檢員應(yīng)

曳引驅(qū)動電梯 年度自檢報告 qp19/jl19-i 用戶單位 產(chǎn)品型號 產(chǎn)品編號 自檢日期 巨人通力電梯有限公司 說明 1、本報告適用于曳引驅(qū)動電梯的年度自行檢查（不適用于防爆電梯、消防員電梯、 雜物電梯）。 2、檢驗依據(jù) tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》 tsgt5001-2009《電梯使用管理與維護保養(yǎng)規(guī)則》 使用維護相關(guān)文件 如上述標(biāo)準(zhǔn)、文件修訂，則以最新標(biāo)準(zhǔn)、文件為準(zhǔn)。 3、使用單位資料自查表“自查結(jié)論”一欄內(nèi)只能填寫合格或不合格。 對“自檢結(jié)論”及報告書的單項結(jié)論一欄中只能填寫“合格”、“不合格”和 “無此項”。要求測試數(shù)據(jù)的項目應(yīng)填寫實測數(shù)據(jù)。 4、檢驗所用計量器具均在計量檢定合格或校準(zhǔn)有效期內(nèi)。 5、檢驗條件應(yīng)符合tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制 驅(qū)動電梯》的規(guī)定。 6、無相關(guān)

電梯安裝改造大修施工自檢報告 (2)

第1頁共8頁 電梯施工自檢報告 設(shè)備名稱型號 制造單位 產(chǎn)品編號制造日期 施工單位 施工單位許可證編號施工類別 使用單位設(shè)備編號項目名稱 安裝地點 使用單位 安全管理人安全管理人電話 維護保養(yǎng)單位 維保人維保電話 設(shè)備 技術(shù) 參數(shù) 額定載重量kg額定速度m/s 層站數(shù)層站控制方式 檢驗結(jié) 論 備注 使用單 位意見 已執(zhí)行相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定、落實安全責(zé)任、保證和自主確認電梯安全。 （使用單位公章） 本報告中的結(jié)論是對設(shè)備安全狀況的綜合判定。 檢驗人員： （施工單位檢驗專用章或公章） 年月日 （制造單位檢驗專用章或公章） 年月日 審核人員： 批準(zhǔn)人員： 第2頁共8頁 電梯施工自檢報告 序 號 檢驗項目及其內(nèi)容檢驗結(jié)論備注 1 1 技術(shù) 資料 1.1 制造 資料 (1)制造許可證明文件，其范圍能夠覆蓋所提供電 梯的相應(yīng)參數(shù) (2)

電梯安裝改造大修施工自檢報告

重大修理質(zhì)量證明文件 我單位按照gb7588-2003《電梯制造與安裝安全規(guī)范》、tsg t7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則——曳引與強制驅(qū)動電 梯》及第1號、第2號修改單等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，完成電梯重大修理工作， 并經(jīng)自檢合格，特此聲明。 使用登記編號 使用地點 重大修理合同號 重大修理單位施工許可證明文件編號 竣工日期年月日 額定載重量額定速度 控制方式拖動方式 層站門 重大修理單位（公章或者檢驗專用章）： 年月日

曳引與強制驅(qū)動電梯自檢報告 （安裝、改造、維修） 使用單位： 設(shè)備名稱： 設(shè)備類型：○曳引式○強制驅(qū)動式 用戶編號： 施工類別：○安裝○改造○重大維修 施工單位： 維保單位： 檢驗日期： 湖南省特種設(shè)備檢測中心制 注意事項 1.本報告為依據(jù)tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與 強制驅(qū)動電梯》對曳引與強制驅(qū)動電梯的安裝（改造、重大維修）進行自檢的 結(jié)論報告。施工單位應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品的特點增加相應(yīng)自檢項目，允許采用產(chǎn)品制造 企業(yè)編制增加的檢測項目，其格式應(yīng)符合本報告書的內(nèi)容。 2、施工單位和自檢質(zhì)檢員應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)安全技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的要求，保證 施工質(zhì)量，真實、準(zhǔn)確地填寫施工的相關(guān)記錄或者報告，對施工質(zhì)量以及提供 的相關(guān)文件、資料的真實性及其與實物的一致性負責(zé)。對檢驗結(jié)果及檢驗結(jié)論 的正確性負責(zé)。 3

曳引驅(qū)動電梯 年度自檢報告 報告編號cl201704 使用單位廊坊榮盛物業(yè)服務(wù)有限公司（成都分公司） 自檢日期2017年4月 編制審核批準(zhǔn) 廊坊榮盛物業(yè)服務(wù)有限公司 共15頁第1頁 說明 1、本報告適用于曳引驅(qū)動電梯的年度自行檢查。 2、檢驗依據(jù) ⑴tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》 ⑵tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》 1號修改單 ⑶tsgt5001-2009《電梯使用管理與維護保養(yǎng)規(guī)則》 3、“自檢結(jié)果”和“審查結(jié)果”欄中“√”、“×”和“／”分別表示“合格”、“不 合格”和“無此項”。要求測試數(shù)據(jù)的項目應(yīng)填寫實測數(shù)據(jù)。 4、檢驗所用計量器具均在計量檢定合格或校準(zhǔn)有效期內(nèi)。 5、檢驗條件應(yīng)符合tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)

第1頁共16頁 曳引驅(qū)動電梯 年度自檢報告 使用單位名稱： 設(shè)備代碼： 使用登記證編號： 單位內(nèi)編號： 自檢日期： 設(shè)備二維碼編號： 編制審核批準(zhǔn) 公司 第2頁共16頁 目錄 說明.................................................3 信息表...............................................4 使用單位資料自查表.....................................5 自檢項目及其內(nèi)容（要點）及結(jié)論.........................6 附表1曳引與強制驅(qū)動電梯維護保養(yǎng)項目（內(nèi)容）和要求....11 附表2限速器校驗數(shù)據(jù)記錄表............................13 附表3門鎖嚙合長度，

自檢報告編號： 電梯安裝自檢報告 使用單位： 施工類別： 施工單位： 檢驗日期： 共8頁第1頁 注意事項 1.本報告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》（tsg t7001-2009）制定，適用于電梯安裝、改造、重大維修自檢。 2.本報告應(yīng)當(dāng)由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)當(dāng)工 整，修改及有空白項無效。 3.本報告無制造單位及使用單位公章無效。 4.本報告一式三份，由檢驗機構(gòu)、施工單位和使用單位分別保存。 共8頁第2頁 電梯安裝自檢報告 報告編號： 自檢記錄編號 制造單位 產(chǎn)品編號制造日期 施工單位 施工單位許可證編號施工類別 安裝地點型號 使用單位 維護保養(yǎng)單位 設(shè)備 技術(shù) 參數(shù) 額定載重量kg額定速度m/s 層站數(shù)層站控制方式 檢驗 依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)

文件編號：報告編號： 曳引驅(qū)動電梯 施工自檢報告 使用單位 設(shè)備編號 文件編號：dxqr-037報告編號：ga142125-010-2017 說明 1、本報告格式適用于曳引驅(qū)動電梯的安裝、改造、重大維修及移裝的自檢。 2、檢驗依據(jù) tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》及第1 號修改單 gb7588-2003《電梯制造與安裝安全規(guī)范》 電梯技術(shù)文件 電梯設(shè)計文件 電梯安裝說明 3、“自檢結(jié)論”、“審查結(jié)論”欄中填寫“合格”、“不合格”和“無此項”。要求測試 數(shù)據(jù)的項目應(yīng)填寫實測數(shù)據(jù)，測試多個或一組數(shù)據(jù)時在附表或附圖中記錄。 4、檢驗所用計量器具均在計量檢定合格或校準(zhǔn)有效期內(nèi)。 5、檢驗條件應(yīng)符合tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū) 動電梯》及第1號修改單的規(guī)定。 6、對改造和重大維

曳引式雜物防爆電梯安裝、改造、大修 施工自檢報告 使用單位名稱 設(shè)備安裝地址 使用單位設(shè)備編號 施工單位 施工責(zé)任人 企業(yè)質(zhì)檢員 填寫日期年月日 天津市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗技術(shù)研究院 （編制） 填寫說明 一、填寫要求 1、本報告適用于曳引式雜物防爆電梯的安裝自檢。 2、自檢實施單位對報告中填寫內(nèi)容的真實性及其與實物的一致性負責(zé)，需要簽字的表格中施工單位負責(zé) 人、施工人員、檢查人員必須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。 3、對照現(xiàn)場檢驗記錄如實填寫?，F(xiàn)場檢驗如有整改項目，應(yīng)如實寫入報告。并記入檢查記錄中。 4、各項“檢驗結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的項目應(yīng)填寫實測數(shù)據(jù)，無數(shù)據(jù)要求的，可填寫“符合”或“不 符合”；若無此項目時，填寫“無此項”?！敖Y(jié)論”一欄中只能填寫“合格”、“不合格”、“無 此項”等單項結(jié)論。必要時，相關(guān)項目應(yīng)當(dāng)另列表格或者附圖，以便數(shù)據(jù)的記錄和整理。 5、自檢報告中的結(jié)論是對被檢設(shè)備安

no: 曳引驅(qū)動電梯施工自檢報告書 —無機房電梯 使用單位 施工單位 制造單位 設(shè)備名稱 設(shè)備類型 施工類別（安裝、改造、重大維修） 內(nèi)部編號 告知書編號 工程地點 檢驗時間 （印制自檢單位名稱） 填寫說明 一、填寫要求 1、本自檢報告適用于電力驅(qū)動的曳引式與強制式電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）安裝 過程自檢，也適用于電梯的改造、重大維修工程的自檢。 2、自檢單位應(yīng)對報告中填寫內(nèi)容的真實性及其與實物的一致性負責(zé)，表格中需要（施工隊隊長、質(zhì)檢 人員、施工單位負責(zé)人、使用單位負責(zé)人）簽字的必須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。 3、本自檢報告應(yīng)當(dāng)由計算機打?。╝4紙）輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，確需更正時，應(yīng)在 原錯誤處劃刪除線“＝”，并簽章、標(biāo)注更改日期，在上方書寫正確內(nèi)容。 4、報告中不應(yīng)遺留空白表格，對于要求測試數(shù)據(jù)的項目，在“自檢結(jié)果”欄中填寫實測或

報告編號： 共12頁第1頁 雜物電梯安裝改造重大維修 自檢報告 使用單位： 注冊代碼： 使用單位設(shè)備編號： 自檢日期：年月日 施工單位名稱 報告編號： 共12頁第2頁 注意事項 1.本報告適用于自動扶梯與自動人行道的安裝、改造、重大維修（以下簡稱 施工）自檢。 2.本記錄應(yīng)當(dāng)使用a4紙，用計算機打印或鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)當(dāng)工整， 不得修改，且有檢驗人員的簽字和修改日期。 3.本報告單項“檢驗結(jié)果”欄，有測試數(shù)據(jù)要求的項目，應(yīng)當(dāng)填寫實測數(shù)據(jù) 或者計算處理后的數(shù)據(jù)，對未要求測試數(shù)據(jù)的項目，如果經(jīng)檢驗符合要求，在“檢 驗結(jié)果”欄中填寫“符合”；如果經(jīng)檢驗不符合要求，填寫“不符合”對于需要 說明情況的項目，在“檢驗結(jié)果”欄中做簡要說明，難以表述清楚的，在檢驗報 告中另加附頁描述，“檢驗結(jié)果”欄中填寫“見附頁xx”，對于不適用的項目，

本報告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》（tsgt7001-2009，含第1號修改單和第2號修改單）編制 1/11 有機房曳引驅(qū)動電梯年度自檢報告 注冊代碼： 單位內(nèi)編號： 使用單位名稱： 維護保養(yǎng)單位名稱： 填寫日期：年月日 本報告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》（tsgt7001-2009，含第1號修改單和第2號修改單）編制 2/11 說明 1、本報告根據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》（tsgt7001-2009，含第1號修改單和第2 號修改單）中對于年度自報告的要求制作。本自檢報告僅作為一種推薦性范本，供有關(guān)單位參考使用。 2、本報告適用于有機房的曳引驅(qū)動電梯的年度自行檢查。 3、需要簽字的表格中維修保養(yǎng)單位技術(shù)負責(zé)人、維修保養(yǎng)人員、質(zhì)檢員必須由本人簽字，不準(zhǔn)

－1－ 報告編號： 曳引驅(qū)動電梯年度檢驗 自檢報告 使用單位： 設(shè)備代碼： 用戶編號： 自檢日期：年月日 （維保單位名稱） －2－ 注意事項 1.本報告適用于曳引驅(qū)動電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）維護 保養(yǎng)單位年度自檢。 2.本報告應(yīng)當(dāng)使用a4紙由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng) 當(dāng)工整，修改無效。 3、本報告單項“檢驗結(jié)果”欄，有測試數(shù)據(jù)要求的項目，應(yīng)當(dāng)填寫實測數(shù)據(jù)或 者計算處理后的數(shù)據(jù)，其它填“符合”、“不符合”、“無此項”，單項“檢驗結(jié)論”欄 只填寫“合格”、“不合格”、“—”（表示無此項）等單項結(jié)論。對于需要說明情況的 項目，在“檢驗結(jié)果”欄中做簡要說明，難以表述清楚的，在檢驗報告中另加附頁 描述，“檢驗結(jié)果”欄中填寫“見附頁xx”。本報告最終整機“檢驗結(jié)論”填寫“合 格”或“不合格”。 4.本報告需維護保養(yǎng)單位檢驗、批準(zhǔn)人員和使用

受控文件號： 曳引驅(qū)動電梯 年度自檢報告 報告編號 登記編號 使用單位 自檢日期 xxxxxxxxxxxxxxx公司 共14頁第1頁 說明 1、本報告格式適用于曳引驅(qū)動電梯的維修保養(yǎng)單位的年度自行檢查。 2、檢驗依據(jù) tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》（含 第1號和第2號修改單） tsgt5002-2017《電梯維護保養(yǎng)規(guī)則》 tsg08-2017《特種設(shè)備使用管理規(guī)則》 電梯使用維護說明書 3、“自檢結(jié)果”和“審查結(jié)果”欄中“√”、“×”和“／”分別表示“合格”、“不 合格”和“無此項”。要求測試數(shù)據(jù)的項目應(yīng)填寫實測數(shù)據(jù)。 4、檢驗所用計量器具均在計量檢定合格或校準(zhǔn)有效期內(nèi)。 5、檢驗條件應(yīng)符合tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強 制驅(qū)動電梯》的規(guī)定。 6、無相關(guān)人員簽名、未填寫檢

－1－ 吉林廣立機電科技開發(fā)有限公司 電梯定期檢驗自檢報告 (試用模版) 設(shè)備注冊代碼 使用單位名稱 設(shè)備使用地址 使用單位設(shè)備編號 維修保養(yǎng)單位 維修責(zé)任人 企業(yè)自檢人員 填寫日期年月日 －2－ 填寫說明 一、填寫要求 1、本報告適用于電力驅(qū)動的曳引式與強制式電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的定期 檢驗自檢。 2、自檢實施單位對報告中填寫內(nèi)容的真實性及其與實物的一致性負責(zé)，需要簽字的表格中維修保養(yǎng) 單位負責(zé)人、維修保養(yǎng)人員、檢查人員必須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。 3、應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇記錄錯誤確需更改時，應(yīng)采用單杠劃去 原始數(shù)據(jù)，在旁邊寫上更改后數(shù)據(jù)，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。 4、“檢驗結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的項目應(yīng)填寫實測數(shù)據(jù)；無數(shù)據(jù)要求的，可填劃合格符號“√” 或不合格符號“×”；若無此項目時，劃“／”?！敖Y(jié)論”一欄中只能填寫

編號： 有機房曳引驅(qū)動電梯 年度自檢報告 使用單位： 注冊代碼： 設(shè)備類型： 設(shè)備型式： 檢查日期： b類項目項不合格c類項目項不合格 檢查結(jié)論□合格□不合格 檢查人員： 審核人員： 維保單位：（公章） 信息表 設(shè)備名稱使用登記編號 使用單位地址 使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話 設(shè)備使用地點 使用單位代碼使用單位設(shè)備編號 電梯安全管理人員安全管理人員證號 電梯操作人員操作人員證號 制造單位 制造日期產(chǎn)品編號 規(guī)格型號 維保合同編號維保起始日期 維保責(zé)任人聯(lián)系電話 設(shè)備 技術(shù) 參數(shù) 額定載重量kg額定速度m

受控文件號：se－10－fm6 曳引驅(qū)動電梯 年度自檢報告 使用單位 報告編號r2nj3851 自檢日期2015年10月8日 奧的斯電梯（中國）有限公司寧波分公司 共11頁第1頁 說明 1、本報告格式適用于曳引驅(qū)動電梯的年度自行檢查。 2、檢驗依據(jù) tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》 tsgt5001-2009《電梯使用管理與維護保養(yǎng)規(guī)則》 電梯使用維護說明書 3、“自檢結(jié)果”和“審查結(jié)果”欄中“√”、“×”和“／”分別表示“合格”、“不 合格”和“無此項”。要求測試數(shù)據(jù)的項目應(yīng)填寫實測數(shù)據(jù)。 4、檢驗所用計量器具均在計量檢定合格或校準(zhǔn)有效期內(nèi)。 5、檢驗條件應(yīng)符合tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強 制驅(qū)動電梯》的規(guī)定。 6、無相關(guān)人員簽名、未填寫檢驗日期或未加蓋使用單位及維