安裝改造重大維修監(jiān)督檢驗申報表受理通知書(電梯)

編號：hisi/qr-06-04 審核人員：受理日期： 特種設備安裝改造重大維修監(jiān)督檢驗報檢受理單 使用單位（項目）名稱 使用單位（項目）地址 聯(lián)系人/電話 所屬地市/區(qū)縣 預計竣工日期 施工人員 施工資格證號 接受告知的監(jiān)察機構名稱 施工單位名稱 接收人/電話 身份證號操作證號 竣工后，與省特檢院聯(lián)系整機檢驗。施工中如有變更，應及時向省特檢院告知。 施工單位及負責人簽章：報檢日期： 經(jīng)審查，同意受理你單位以下設備（填寫設備代碼或設備出廠編號）報檢： 請在施工進度進行到過程時，與省特檢院聯(lián)系檢驗。 受理意見(no.號) 施工類別 注：有關聯(lián)系方式及填寫說明請登陸河北省特種設備監(jiān)督檢驗院網(wǎng)站：http://www.hbtj.org查詢。 有效期作業(yè)項目類別 施工負責人 （聯(lián)系人） 手機/固話 報檢臺數(shù)設備類別 聯(lián)系電話：檢驗機構簽章：（

電梯定期檢驗申報表2012版（每個單位填一份） 使用單位（蓋章）設備管理負責人人 聯(lián)系電話座機：手機使用單位代碼 設備所在地址郵政編碼 安全管理人 員姓名及證號 電梯維保人員 姓名及電話 電梯維護保養(yǎng)單位 設備 編號 設備名稱產(chǎn)品編號注冊代碼層/站使用地點 以下由特種設備檢驗所填寫 序號內(nèi)容經(jīng)辦人日期備注 1申報接收 2檢驗室負責人下達任務 3檢驗室檢驗員接收任務 4檢驗員實施檢驗 5資料歸檔財務收費確認： 桂林特檢所郵編：541004地址：桂林市桂磨路12號國家橡膠質檢中心4樓報檢大廳電話0773-3136989 傳真：0773-3136999機電類報檢預約電話：唐逸13977388968電子郵箱：13977388968@139.com 報檢程序：設備到期前1個月進行報檢，有效的報檢包括：1、

監(jiān)督備案號： 建設工程安全監(jiān)督備案 申 報 表 工程名稱： 建設單位：（蓋章） (申報單位)： 申報日期： 江蘇省建筑安全監(jiān)督總站制 申報說明 1、建設單位到安監(jiān)機構領取本表，按要求填報。 2、辦理安全監(jiān)督備案時，所提交的申報資料須裝訂成冊，申報資料中 第2、3、9項應提供原件備核。 3、安監(jiān)機構審查建設單位提供的安全監(jiān)督備案資料，符合條件的5日 內(nèi)辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起5日 內(nèi)退回備案資料并說明理由。 4、安監(jiān)機構辦理工程安全監(jiān)督備案后5日內(nèi)發(fā)出《建設工程安全監(jiān)督 通知書》。 5、工程類型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎設施和其它工程。 6、專職安全生產(chǎn)管理人員的配備按照建質〔2008〕91號文件要求填寫。 7、建設單位應如實逐項填寫本表，各安全責任主體單位名稱應填寫全 稱并對申報材料的真實性負責。 8、

電梯（安裝、改造、維修）監(jiān)督檢驗業(yè)務受理單 施工單位應提供的資料 施工單位：工程名稱：告知單編號： 序號項目檢查結果確認日期備注 1制造單位：復印件加蓋公章，進口加蓋國內(nèi)代理商公章 (1)*制造許可證 (2)*整機型式試驗合格證 (3)產(chǎn)品質量證明文件 (4)安全部件和主要部件的型式試驗合格證， 以及限速器和漸進式安全鉗的調(diào)試證書； (5)機房或者機器設備間及井道布置圖； (6)*電氣原理圖； (7)*安裝使用維護說明書。 2安裝單位：復印件加蓋公章 (1)*安裝許可證 (2)安裝告知書； (3)施工方案，審批手續(xù)齊全； (4)現(xiàn)場施工人員特種設備作業(yè)人員證； 3改造或者重大維修單位：復印件加蓋公章 (1)*改造或者維修許可證 (2)改造或者維修告知書 (2)改造、重大維修清單以及施工方案； (3)所更換的安全部件或者主要部件產(chǎn)品合 格證

重大危險源申報表——重大危險源申報的目的是掌握重大危險源的狀況及其分布，為重大危險源評價、分級、監(jiān)控和管理提供基礎數(shù)據(jù)。填表時，應根據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營單位的實際情況填寫生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況表以及所有符合申報范圍的重大危險源基本特征表。生產(chǎn)經(jīng)營單位存在...

類別(類型)級別品種（型式）參數(shù)（型號）代表產(chǎn)品（限制范圍、典 型產(chǎn)品) 原有 許可 新申請 許可 備注 電梯b乘客電梯2.5m/s≥v﹥1.75m/stkj1000/2.5-jxw.vf○ 電梯b載貨電梯q≥3000kgthj5000/0.25-jx.pc○ 職務：申請單位法定代表人（簽字）： 申請許可類別 申請人聲明與簽署 在此，我聲明本單位的成立符合中華人民共和國的有關規(guī)定，沒有對辦理安裝改造維修許可具有影響的法律訴訟等司法糾紛或者正 在接受有關司法限制與處罰。現(xiàn)按照規(guī)定申請安裝改造維修許可，并接受審查和產(chǎn)（樣）品檢測。在取得許可后，嚴格執(zhí)行有關規(guī)定， 保證產(chǎn)品質量，接受監(jiān)督管理和產(chǎn)品監(jiān)督檢驗。 日期： （新申請的產(chǎn)品在“新申請許可”欄內(nèi)打√;持證產(chǎn)品在“原有許可”欄內(nèi)打○）

橋（門）式起重機安裝改造重大維修監(jiān)督檢驗細則 1目的 為了貫徹執(zhí)行《起重機械安裝改造重大維修監(jiān)督檢驗規(guī)則》（tsgq7016-2008），確保橋 （門）式起重機安裝改造重大維修監(jiān)督檢驗工作質量，制定本細則。 2適用范圍 本細則適用于附錄中所列橋（門）式起重機的安裝（含移裝）、改造、重大維修（以下統(tǒng) 稱施工）監(jiān)督檢驗工作（以下簡稱監(jiān)檢）。 對于未列入附錄中的橋（門）式起重機，本單位相關人員應當按照《報告和證書控制程 序》，根據(jù)施工單位提供的施工資料，編制、審批監(jiān)檢方案（包括報告、記錄）并報本單位相 關部門備案，按照監(jiān)檢方案開展監(jiān)檢工作。 3編制依據(jù) tsgq7016-2008起重機械安裝改造重大維修監(jiān)督檢驗規(guī)則 4監(jiān)檢人員與監(jiān)檢儀器設備 4.1監(jiān)檢人員 從事起重機械監(jiān)檢的人員（以下簡稱監(jiān)檢人員），應當持有有效的起重機械檢驗資格證書。 4.2監(jiān)檢儀器設備 必須

壓力管道安裝安全質量監(jiān)督檢驗 申報書 項目名稱：格爾木辰鑫礦業(yè)有限公司 年產(chǎn)一億塊灰砂磚生產(chǎn)線 建設單位：格爾木辰鑫礦業(yè)有限公司 申請日期：2011-8-23 壓力管道安裝安全質量監(jiān)督檢驗申報書 工程項目名稱蒸壓釜及蒸汽管道工程地址格爾木市長江路 壓力管道級別gc2建設性質新建 管道直徑范圍φ20~φ133管道長度 預算造價17（萬元）投資來源自籌 工程批準文號施工許可證號ts3863016-2011 計劃開工日期2011.8計劃竣工日期2011.9 建設單位 名稱格爾木辰鑫礦業(yè)有限公司電話18209791976 負責人汪紅宇現(xiàn)場代表汪紅宇 設計單位 名稱合肥科安工程設計研究有限公司電話 設計證書編號ts1834002-2013批準范圍壓力管道 負責人查日全現(xiàn)場代表 安裝單位 名稱西寧鍋爐技術服務中心電話130

深圳市富盈電梯改造 自檢記錄 使用單位 特種設備編號 使用單位內(nèi)部編號 深圳市富盈電梯有限公司第1頁共1頁 第一部分：改造或者重大維修前技術資料檢驗 序 號 項類 項目 編號 檢驗內(nèi)容與要求檢驗結果 1 技 術 資 料 1.3a 改造 、 重大 維修 資料 改造或者重大維修單位提供了以下改造或者重大維修資 料： （以下文件如為復印件則必須經(jīng)改造或者重大維修單位加蓋公章 或者檢驗合格章） (1)改造或者維修許可證和改造或者重大維修告知書，許 可證范圍能夠覆蓋所施工電梯的相應參數(shù) 是□否□ 許可證編號 告知書編號 (2)改造或者重大維修的清單以及施工方案，施工方案的 審批手續(xù)齊全 是□否□ 編號 (3)所更換的安全保護裝置或者主要部件產(chǎn)品合格證、型 式試驗合格證書以及限速器和漸進式安全鉗的調(diào)試證書 （如發(fā)生更換） 是□否□無□ 編號見附

附件1 工程質量監(jiān)督手續(xù)申報表 （一）工程項目基本情況表 建設單位（公章）： 填表人：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：填表日期： （一式四份） 項目名稱項目編號 單位工程名稱結構類型 □磚混□框架 □剪力墻□框剪 □鋼結構□木結構 □索膜結構□筒體結構 □其他 建設地點市縣（區(qū)）路（街） 工程類別 房屋建筑工程 ○一般公共建筑 ○住宅工程 ○高聳構筑工程 市政基礎設施工程 ○城市道路工程 ○給水排水工程 ○垃圾處理工程 ○地鐵輕軌工程 ○風景園林工程 ○其他 建設性質 ○新建 ○擴建 ○改建 ○恢復 ○遷建 工程性質 ○政府重點工程 ○校安工程 ○大型公共建筑工程 ○保障性住房工程 ○一般工程 施工單位 承包性質 ○總承包 ○專業(yè)承包承包內(nèi)容 ○地基處理 ○樁基礎 ○安裝工程 ○建筑幕墻 ○裝飾裝修 ○其他 合同價款 （萬元） 計劃開工時間 計劃竣工時 間 監(jiān)理合同備 案登

鄂爾多斯烏審旗世林化工30萬噸/年甲醇裝置壓力管道安裝檢驗申報表（dn≤80mm） 序 號 管道名稱管道編號管道起點管道止點 規(guī)格 mm 長度m輸送介質 工作 壓力 mpa 工作 溫 度℃ 管道材質 無縫鋼管ms-37009-50-aega1-h5煤氣化甲醇(伴熱)60170中壓蒸汽5.226715crmog 無縫鋼管mc-37001-50-aega1-h5甲醇煤氣化60170中壓蒸汽、冷凝液5.226715crmog 無縫鋼管gan-37011-65-blbc1空分管網(wǎng)76106.51020g 無縫鋼管gan-37012-40-bfba1管網(wǎng)火炬453900.63720 無縫鋼管gan-37009-65-bfba1空分鍋爐房76120.63720 無縫鋼管gan-37007

橋（門）式起重機安裝改造重大維修監(jiān)督檢驗項目表(原始記錄) 編號： 施工單位 安裝改造維修許可 證編號（或受理號） 施工單位聯(lián)系人施工單位聯(lián)系電話施工單位負責人 使用單位使用單位地址 使用單位聯(lián)系人使用單位聯(lián)系電話 使用單位 郵政編碼 使用單位 安全管理人員 起重機械施工 地點 制造許可證編號 （型式試驗備案公告號） 制造單位施工類別（新裝、移裝、改造、重大維修） 取證樣機□是、□否設備類別設備品種 規(guī)格型號設備代碼制造日期 產(chǎn)品編號額定起重量t跨度（工作幅度）m 起升高度m起升速度m/s工作級別 施工告知日期監(jiān)檢開始日期監(jiān)檢結束日期 共10頁第1頁 編號： 序 號 監(jiān)檢項目及其內(nèi)容 類 別 監(jiān)檢 結果 工作見證確認方式監(jiān)檢員確認日期 1 1 設備 選型 對照產(chǎn)品文件、合同，檢查機械的選型與使用 工況匹配情況是否符合法

報告編號： 共12頁第1頁 雜物電梯安裝改造重大維修 自檢報告 使用單位： 注冊代碼： 使用單位設備編號： 自檢日期：年月日 施工單位名稱 報告編號： 共12頁第2頁 注意事項 1.本報告適用于自動扶梯與自動人行道的安裝、改造、重大維修（以下簡稱 施工）自檢。 2.本記錄應當使用a4紙，用計算機打印或鋼筆、簽字筆填寫，字跡應當工整， 不得修改，且有檢驗人員的簽字和修改日期。 3.本報告單項“檢驗結果”欄，有測試數(shù)據(jù)要求的項目，應當填寫實測數(shù)據(jù) 或者計算處理后的數(shù)據(jù)，對未要求測試數(shù)據(jù)的項目，如果經(jīng)檢驗符合要求，在“檢 驗結果”欄中填寫“符合”；如果經(jīng)檢驗不符合要求，填寫“不符合”對于需要 說明情況的項目，在“檢驗結果”欄中做簡要說明，難以表述清楚的，在檢驗報 告中另加附頁描述，“檢驗結果”欄中填寫“見附頁xx”，對于不適用的項目，

表c025 材料、構配件進場檢驗記錄 工程名稱 編號09-01-025-001 檢驗日期 序號名稱 規(guī)格 型號 進場 數(shù)量 生產(chǎn)廠家 質量證明書編號 外觀檢驗項目 檢查結果 試件編號 復驗結果 備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 檢查意見（施工單位） 附件：共頁 驗收意見（監(jiān)理/建設單位） □同意□重新檢驗□退場驗收日期： 簽 字 欄 施工單位吉林省西繼迅達電梯工程有限公司 專業(yè)技術負責人專業(yè)質檢員 監(jiān)理或 建設單位 專業(yè)工程師 電梯導軌、層門的支架、螺栓埋設隱蔽工程檢查驗收記錄表 編號：09-001 工程名稱隱檢項目 檢查部位填寫日期 施工日期天氣情況晴氣溫(℃)15 隱蔽內(nèi)容及示意圖： 井壁結構混凝土適用工藝膨脹螺栓適用圖號a 埋鐵厚度≮16螺栓規(guī)格m×16型鋼規(guī)格/ 燕尾夾角

目錄 1、《中國安裝工程優(yōu)質獎（中國安裝之星）評選辦法》 ¨¨¨¨¨（1） 2、中國安裝工程優(yōu)質獎工程分類及規(guī)模要求（附件一） ¨¨¨¨¨（9） 3、中國安裝工程優(yōu)質獎申報表（附件二）¨¨¨¨¨（16） 4、《中國安裝工程優(yōu)質獎（中國安裝之星）評選辦法》說明 ¨¨¨¨¨（22） 1 中國安裝工程優(yōu)質獎（中國安裝之星）評選辦法 第一章總則 第一條為了貫徹科學發(fā)展觀，落實《建設工程質量管 理條例》，促進施工企業(yè)加強管理和技術進步，推動我國安 裝工程建設管理和工程質量水平提高，根據(jù)國家清理整頓評 比達標表彰聯(lián)席會批復文件，決定開展中國安裝工程優(yōu)質獎 （中國安裝之星）（以下稱優(yōu)質獎）評選活動，制定本辦法。 第二條優(yōu)質獎是我國安裝行業(yè)的最高工程質量獎，獲 獎工程的質量和技術應達到國內(nèi)先進水平。 第三條優(yōu)質獎由參加工程建設的企業(yè)或單位自愿申 報，經(jīng)省、自治區(qū)、直轄市安裝協(xié)會

塔吊安裝、頂升、拆卸申報表 單位工程名稱：鹽城軍分區(qū)辦公樓工程 工程處生產(chǎn)辦公室： 根據(jù)施工計劃，我項目部計劃于2005年5月10日開始安裝□、頂 升□、拆卸□辦公樓西北處(樓棟號及位置)的塔吊。 本項目經(jīng)理部已編制完成塔吊安裝、頂升、拆卸施工組織方案(附后)， 現(xiàn)與本單同時申報。 請工程處審查塔吊施工組織方案，安排施工力量，及時完成塔吊安裝 □、頂升□、拆卸□施工任務，及時發(fā)揮機械效能。 項目經(jīng)理：時間： 生產(chǎn)辦簽收人姓名生產(chǎn)辦簽收日期 生產(chǎn)辦受理意見： 生產(chǎn)辦經(jīng)辦人簽名：時間： 工程處領導批示： 注：1、項目經(jīng)理部必須提前10天提出本申請表，并同時報送施工組織方案。 2、工程處生產(chǎn)辦在受理后48小時內(nèi)提出書面意見并報送工程處領導批示 塔吊安裝、頂升、拆卸申報表 單位工程名稱：鹽城軍分區(qū)辦公樓工程 江蘇興宇南京

建設工程選用消防產(chǎn)品進場安裝申報表 工程名稱食用酒精倉儲物流建設項目 工程地址貴州省黔南龍里縣龍山鎮(zhèn)紅巖村 建設單位貴州龍里鑫達貿(mào)易有限責任公司聯(lián)系人徐洪安電話18111863189 進場消防產(chǎn)品清單 生產(chǎn)單位產(chǎn)品名稱型號（規(guī)格）數(shù)量 強制認證/技術鑒定/型式檢 驗報告等證書編號 北京利達恒信科技發(fā)展有限 公司 消防聯(lián)動控 制器 jb-qg-ld128e(q)i1臺dz201612591 北京利達恒信科技發(fā)展有限 公司 手動按鈕j-sap-m-ld2000en16個dz201510906 北京利達恒信科技發(fā)展有限 公司 聲光報警器ld1000en7個dz201411063 北京利達恒信科技發(fā)展有限 公司 輸入輸出模 塊 ld6804en8個dz201304971 北京利達恒信科技發(fā)展有限 公司 揚聲器yjg-6001

一建設工程安全監(jiān)督備案申請表 監(jiān)督備案號： 建設工程安全監(jiān)督備案 申 報 表 工程名稱：天興旺商住樓 建設單位：淮安市商貿(mào)有限公司 申報單位：江蘇省淮晟建設有限公司 申報日期： 江蘇省建筑安全監(jiān)督總站制 申報說明 1、建設單位到安監(jiān)機構領取本表，按要求填報。 2、辦理安全監(jiān)督備案時，所提交的申報資料須裝訂成冊，申報資料中 第2、3、9項應提供原件備核。 3、安監(jiān)機構審查建設單位提供的安全監(jiān)督備案資料，符合條件的5日 內(nèi)辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起5 日內(nèi)退回備案資料并說明理由。 4、安監(jiān)機構辦理工程安全監(jiān)督備案后5日內(nèi)發(fā)出《建設工程安全監(jiān)督 通知書》。 5、工程類型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎設施和其它工程。 6、專職安全生產(chǎn)管理人員的配備應滿足建質【2008】91號文件要求。 7、建設單位應如實逐項填寫本

監(jiān)督備案號： 項目編碼：3208261703169901 江蘇省建設工程安全監(jiān)督備案 申 報 表 工程名稱：漣水縣第二水廠三期工程 建設單位：漣水縣漣緣水務有限公司（蓋章） 申報日期：2017年11月24日 江蘇省建筑安全監(jiān)督總站監(jiān)制 申報說明 1、建設單位登錄江蘇省建設工程項目現(xiàn)場監(jiān)管信息系 統(tǒng)按要求填報，填報完畢后下載打印申請表。 2、辦理建設工程安全監(jiān)督備案時，所提交的申報資料 須裝訂成冊，申報資料中第2、3、9項應提供原件備核。 3、安監(jiān)機構審查建設單位提供的安全監(jiān)督備案資料， 符合條件的5日內(nèi)辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件 的，自收到備案資料之日起5日內(nèi)退回備案資料并說明理由。 4、安監(jiān)機構辦理工程安全監(jiān)督備案后5日內(nèi)發(fā)出《施 工安全監(jiān)督告知書》。 5、工程類型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎設施 和其它工程。 6、專職

計量申報表 （第號） 工程名稱： 施工單位： 致：嘉峪關市宏順建設監(jiān)理咨詢有限責任公司 編 號 工程項目和內(nèi)容 單 位 申請數(shù)額監(jiān)理核定額 數(shù)量 單價 （元） 合價 （元） 數(shù)量單價合價 1平整場地㎡42501042500 2場地回填m312753848450 3土方挖運m315302842840 4鋼筋噸125.34100513730 5砼m3555320177600 6模板㎡531848255264 7鋼筋加工噸125.370087710 8土方回填m321403881320 9加氣塊砌筑m3653395257935 基礎防腐㎡19504078000 水電㎡14803551800 合計1637149 監(jiān)理工程師意見： 業(yè)主意見：

2009年4月，由國家質檢總局修訂的《起重機械安裝改造重大維修監(jiān)督檢驗規(guī)則》正式開始實行。在新的監(jiān)督檢驗規(guī)則下，更明確規(guī)范了起重機械的安裝改造以及重大維修工作的檢驗規(guī)則與程序，并且對一些重型設備的檢驗人員的職業(yè)資格提出了進一步的要求。

雜物電梯自檢報告 （安裝、改造、維修） 使用單位：___________________________ 設備名稱：___________________________ 設備類型：○曳引式○強制驅動式_______ 用戶編號：___________________________ 施工類別：○安裝○改造○重大維修_____ 施工單位：___________________________ 檢驗日期：___________________________ 湖南省特種設備檢測中心制 注意事項 1、本報告為依據(jù)《雜物電梯監(jiān)督檢驗規(guī)程》對曳引與強制驅動 雜物電梯的安裝（改造、重大維修）進行自檢的結論報告。施工單位 應根據(jù)產(chǎn)品的特點增加相應自檢項目，允許采用產(chǎn)品制造企業(yè)編制增 加的檢測項目，其格式應符合本報告書的內(nèi)容。 2、施工單位和自檢質檢員應當按照相關安全技術