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工程名稱 委托編號 委托單位 試驗(yàn)編號 施工單位 委托日期 試樣名稱 強(qiáng)度等級 MU15 生產(chǎn)廠商 密度等級 B級 規(guī)格 (標(biāo)記) 質(zhì)量等級 工程部位 代表數(shù)量 10萬 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) GB/T21144-2007 試樣狀態(tài) 報(bào)告領(lǐng)取方式 自取 郵寄 商定完成時(shí)間 軟化系數(shù) 隔聲性 干燥收縮值 傳熱系數(shù) （每次委托只對一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目，其它檢驗(yàn)項(xiàng)目可以不反映） （完好） （破損） 年 月 日 注：委托編號、試驗(yàn)編號和試樣狀態(tài)欄由檢測單位填寫。 送樣單位 :( 章) 見證單位 :( 章) 見證人： 取樣人： 電話： 檢測單位：白山市曙光建筑工程檢測有限公司 電話： 檢測費(fèi)： 接收人： 接收日期： 外觀質(zhì)量 √ 吸水率 √ 耐水性 放射性
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遂溪縣建筑工程檢測檢測站 混凝土實(shí)心磚委托檢驗(yàn)協(xié)議書 第 頁 / 共 頁 委托單位： 送 樣 人： 單位地址： 聯(lián)系電話： 檢驗(yàn)單位： 遂溪縣建筑工程質(zhì)量檢測站 收 樣 人： 單位地址： 廣東省遂溪縣遂城鎮(zhèn)東山路 18號 聯(lián)系電話： 0759- 7763491 茲經(jīng)雙方協(xié)議如下： 1、委托檢驗(yàn)方確認(rèn)檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)依據(jù)，保證樣品和資料的真實(shí)性，按時(shí)支付檢驗(yàn)費(fèi)，及時(shí)領(lǐng)取報(bào)告。 2、有見證取樣的，見證人確認(rèn)見證樣品的代表性和對取樣、送檢的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 3、工程質(zhì)量監(jiān)督管理部門對監(jiān)督抽檢樣品的代表性和取樣、送檢的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 4、承接檢驗(yàn)方按委托方要求的檢驗(yàn)依據(jù)所規(guī)定的檢驗(yàn)方法對委托檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行檢驗(yàn)，保證檢驗(yàn)的公正性，對檢驗(yàn)數(shù) 據(jù)負(fù)責(zé)，為委托方提供的樣品及其有關(guān)資料保密，并及時(shí)提供檢驗(yàn)報(bào)告。 協(xié)議日期： 年 月 日 工程名稱 委托編號 W- H- ZS 施工單位 聯(lián)系電話 見證取樣 見證單位名
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